Hoitotaktiikka. Munasarjasyövän hoitotaktiikka vaiheittain

Kroonisen hemodialyysin avulla voit ylläpitää potilaan tyydyttävää tilaa vakaan suburemian tasolla (E. M. Tareev, 1972). Tämä saavutetaan toistuvalla hemodialyysillä. Kävi ilmi, että potilaan tyydyttävän kunnon ylläpitämiseksi useiden vuosien ajan on tarpeen suorittaa 2-3 dialyysihoitoa viikossa, joiden kokonaiskesto on vähintään 30 tuntia (V.M. Ermolenko, 1972). Harvemmin suoritettu dialyysi, vaikka potilas olisi voinut hyvin, osoittautui epätyydyttäväksi. Epätasapainooireyhtymän välttämiseksi ensimmäisen hemodialyysin tulisi olla lyhyempi ja suoritettava 1-2 päivän kuluttua.

Hepariinia käytetään laitteessa estämään veren hyytymistä. Dialyysissä tarvittava hepariiniannos voi riippua sekä potilaan herkkyydestä lääkeaineelle että itse lääkkeen aktiivisuudesta. Kroonisen hemodialyysin osastolle toimitettava hepariini on kalibroitava ja standardoitava huolellisesti. Potilaan yksilöllinen herkkyys hepariinille riippuu veren hyytymis- ja antikoagulaatiojärjestelmien tilasta. Siksi ensimmäisen hemodialyysin aikana koagulogrammiparametrit tarkistetaan useita kertoja optimaalisen tavanomaisen hepariiniliuoksen annoksen valitsemiseksi. Joillakin potilailla, erityisesti niillä, joilla on merkkejä kilpirauhasen vajaatoiminnasta, vapaan tyroksiinin taso veren seerumissa voi nousta vasteena suuren hepariiniannoksen antamiselle (De Veber ja Schatz, 1969). Seurauksena on 40 minuutin kuluttua verenpaineen nousu ja takykardia ilmaantuu. Jatkuvalla heparinisoinnilla (tipunanto) samanlainen vaikutus voidaan havaita 4-6 tuntia hemodialyysin aloittamisen jälkeen. Hepariinia kuluu tyypillisesti 80-225 mg hemodialyysin aikana. Heparinisointimenetelmät hemodialyysin aikana on kuvattu yksityiskohtaisesti I. I. Deryabinin ja M. N. Lizanetsin työssä (1973).

Ottaen huomioon halu suorittaa krooninen hemodialyysi ilman verensiirtoja, mikä vähentää jyrkästi verensiirron jälkeisiä reaktioita ja hepatiittitartunnan riskiä, ​​dialysaattoria ei täytetä luovuttajan verellä, vaan jollakin steriilillä isotonisella liuoksella. Yleisimmin käytettyjä ovat suolaliuos ja polyglusiini.

Dialysaattiliuoksen koostumus kroonisen hemodialyysin hoidon ensimmäisissä vaiheissa voidaan valita yksilöllisesti ottaen huomioon happo-emästasapaino ja elektrolyyttiepätasapaino. Kun potilaan tila on kuitenkin vakiintunut, on tarpeen siirtyä dialysaattiliuoksen standardikoostumukseen korjaamalla elektrolyyttitasapainoa ei ajoittaisen dialyysin avulla, vaan jatkuvasti otetuilla suun kautta otetuilla lääkkeillä. Dialysaattiliuoksen standardikoostumus sisältää tavallisesti: natrium - 130-135 mekv/l, kalium - 2-3 mekv/l, kloori -101-105 mekv/l, kalsium - 3 mEq/l, magnesium - 1-1,5 mekv. /L l, asetaatti - 35 mekv/l, glukoosi tai dekstroosi - 200 mg%. Liuoksen osmolaarisuus on 283 mo/l. Dialysaatin lämpötilan tulee olla välillä 36-37 °C. Dialysaattijärjestelmä ei ole steriili. Se on pestävä ja desinfioitava perusteellisesti jokaisen hemodialyysin jälkeen, jotta vältetään mikrobiflooran merkittävä kasvu. Desinfiointiin käytetään useimmiten aktiivista klooria sisältäviä valmisteita. Tämän jälkeen järjestelmä pestään perusteellisesti desinfiointiliuoksesta. Tapauksia hemolyyttisen anemian kehittymisestä on kuvattu kloramiinin läsnä ollessa dialysaattiliuoksessa, jota käytetään useammin veden klooraukseen (Coburn, 1973). Askorbiinihapon antaminen potilaille estää tai vähentää voimakkaasti hemolyysiä.

Äskettäin dialyysihoitoon tulleilta potilailta tutkitaan hematokriitti, kreatiniini, urea ja veren seerumin elektrolyytit hemodialyysin alussa ja lopussa. Biokemiallisten parametrien säännöllinen seuranta johtaa merkittävään verenhukkaan ja raudanpuutteeseen. Kun potilaan tila on vakiintunut, laboratorioseurantaa suoritetaan paljon harvemmin, mikä vähentää verenhukkaa 10-15 kertaa (Hocken ja Marwach, 1971).

Potilaat noudattavat ruokavaliota, joka sisältää 40-80 g täysproteiineja, 12-50 meq/l natriumia, 50-100 meq/l kaliumia, 300-1000 ml vettä ja kokonaiskalorinsaanti on 3000-6000 kcal (Baillod et al. ., 1969). Ruokavalion yksilöllinen ja dialyysin standardiolosuhteet mahdollistavat optimaalisen vaihtoehdon valitsemisen potilaan ruokavaliolle ottaen huomioon fyysisen aktiivisuuden määrä ja sairastuneiden munuaisten kyky säädellä vesi- ja elektrolyyttitasapainoa.

Hemodialyysipotilaiden lääkehoito tulee suorittaa ottaen huomioon kroonisessa uremiassa olevien lääkkeiden muuttunut biologinen puoliintumisaika sekä lääkkeiden kyky eliminoitua elimistöstä dialyysin aikana. Lääkeannoksia pienennetään yleensä 2-4 kertaa. Etusija annetaan vähätoksisille lääkkeille, jotka erittyvät hyvin maha-suolikanavan kautta (V.M. Ermolenko, 1972; Dutz u. Mebel, 1973).

Hemodialyysipotilaiden kuntoutus riippuu munuaisten vajaatoiminnan vaiheesta, siihen liittyvien komplikaatioiden vakavuudesta ja dialyysikeskuksen työn organisoinnista. Kroonisessa hemodialyysissä täydellistä kuntoutusta ei tapahdu. Lähes täydellinen kuntoutus, kun potilas pystyy elämään täysipainoista työtä ja elämää minimaalisin rajoituksin, saavutetaan 60-70 prosentilla potilaista. Noin 25 % potilaista palaa yhteisöön merkittävin rajoituksin. 5-10 % potilaista tulee vammautuneiksi ja ovat täysin sosiaalisesti ja taloudellisesti riippuvaisia ​​yhteiskunnasta. Tällaisia ​​potilaiden kuntoutuksen indikaattoreita saavutettiin dialyysikeskuksissa, joissa oli hyvin toimiva laitos- ja kotidialyysijärjestelmä, joka on varustettu nykyaikaisilla laitteilla (Baillod et al., 1969). Ne ovat paljon korkeammat kuin keskimääräiset kuntoutusasteet, jotka saavutetaan dialyysikeskuksissa Euroopassa ja Amerikassa. Siten vuoden 1968 EDTA-tietojen mukaan lähes täydellinen kuntoutuminen saavutettiin vain 57 %:lla potilaista, osittain - 21 %:lla - Merkittäviä parannuksia ei saavutettu 22 %:lla potilaista. Kuntotetut potilaat pysyvät työkykyisinä 3-5 vuotta (Drukker et al., 1968). Baillod ym. (1969) mukaan 100-prosenttinen kuntoutus saavutetaan potilailla, joilla on normaali verenpaine, positiivinen typpitasapaino ja jotka ovat henkisesti terveitä ja pystyvät huolehtimaan itsestään.

Potilaiden kuntoutuksen ongelma on kiinteästi kietoutunut hemodialyysin riittävyyden käsitteeseen. Kuvassa 107 esittää joidenkin biokemiallisten parametrien dynamiikkaa hemodialyysihoidon aikana potilaalla V, 34 vuotta. Potilas sai säännöllisesti hemodialyysihoitoa 3 kertaa viikossa 6-7 tunnin ajan AIP-140-laitteella. Dialysaattiliuoksen koostumus on standardi. Potilaan lähes täydellinen kuntoutuminen saavutettiin useita kuukausia hemodialyysin aloittamisen jälkeen. Kreatiniinitasot vaihtelivat välillä 11 mg% ennen dialyysiä ja 7 mg% dialyysin jälkeen. Urea laski 110 mg%:iin ennen dialyysiä ja 70 mg%:iin dialyysin jälkeen. Kalsiumpitoisuus ei ylittänyt 4,5 meq/l ja kalium 4,8 mekv/l. Kolmen kuukauden hoidon jälkeen verenpaine vakiintui 150/90 mmHg:iin. Taide. Paino nousi 59 kilosta 62 kiloon. Sydämen vajaatoiminnasta ei ollut merkkejä. Turvotusta ja tukkoisuutta keuhkoissa ei havaittu. 6. hoitokuukauden alussa päätettiin siirtyä 8-9 tuntia kestävään hemodialyysihoitoon. Hemodialyysin pidentyessä useilla tunneilla heikkous lisääntyi. Dialyysin lopussa ilmeni päänsärkyä, angina pectoris -tyyppistä kipua vasemmassa rintakehän puoliskossa ja merkittäviä verenpaineen muutoksia. Potilas alkoi reagoida tuskallisesti koko hemodialyysitoimenpiteeseen. Kaikki nämä merkit osoittivat epätasapaino-oireyhtymän kehittymistä dialyysin loppua kohti.

Riisi. 107. Joidenkin biokemiallisten parametrien dynamiikka potilaalla V., 34 vuotta vanha, kroonisen hemodialyysin aikana. Diagnoosi: krooninen diffuusi glomerulonefriitti. Vaihe III krooninen munuaisten vajaatoiminta Dialyysi suoritettiin 3 kertaa viikossa 6-8 tunnin ajan. Laite-AIP-140. Dialyysiliuos: Na -130 mekv/l. K - 2,5 mekv/l; Ca - 3,5 mekv/l; Cl - 99 meq/l.

Edelliseen hemodialyysihoitoon palatessa potilaan vointi parani huomattavasti. Samanlainen tilanne havaittiin toisella potilaalla, joka sai hemodialyysihoitoa laajennetun ohjelman mukaisesti.

Edellä esitetyn perusteella voidaan olettaa, että optimaalisin hemodialyysihoito AIP-140-koneessa, jossa on kaksi toimivaa dialyysiosaa, tulisi harkita kolme kertaa päivässä 6-7 tunnin dialyysillä, jonka kokonaiskesto on 18-21 tuntia. Ulkomaisessa kirjallisuudessa riittävyysstandardiksi on otettu kolme kertaa päivässä 8-10 tuntia dialyysihoitoa Kiil-tyyppisellä dialysaattorilla yhteensä 24-30 tuntia viikossa. Tällä hemodialyysi-ohjelmalla saavutettiin potilaiden täydellisin ja pitkäkestoisin kuntoutus (Edson et ai., 1972; Barber et ai., 1975). "Medium molekyyli" -hypoteesin (Babb et al., 1971, 1972) näkökulmasta dialyysiajan lyhentäminen AIP-140-koneilla on varsin perusteltua, koska sen dialyysipinta-ala on 0,5 m 2 suurempi kuin dialyysikoneen. Kiil dialysaattori.

Dialyysipotilaiden kuolleisuus on kääntäen verrannollinen munuaisten ulkopuolisen puhdistuksen kestoon. Hemodialyysihoidon ensimmäisenä ja toisena vuonna 47–43 % potilaista kuolee, kun taas neljäntenä ja viidentenä hoitovuonna kuolleisuus laskee 20 prosenttiin ja 10 prosenttiin. Näin ollen hemodialyysissä tyydyttävä vaikutus saavutetaan pääasiassa riittävän hoidon ansiosta jo uremian kehittymisen alkuvaiheessa.

Dialyysipotilaiden kuolinsyynä voi olla erilaisia ​​komplikaatioita, kuten taulukon 117 tiedot osoittavat.

Taulukko 117 Dialyysipotilaiden tärkeimmät kuolinsyyt (%)

Kuten taulukosta ilmenee, suurin osa potilaista kuolee dialyysin aikana sydämen vajaatoimintaan, aivoonnettomuuksiin, infektioon ja kakeksiaan. Siitä huolimatta dialyysikeskuksissa tapahtuu edelleen teknisiä virheitä, jotka johtavat potilaiden kuolemaan. Hemodialyysihoidon alkuvaiheessa (dialyysin ensimmäisten 2-3 kuukauden aikana) noin neljännes potilaista kuolee infektiokomplikaatioihin (Franz, 1973). Tämän jälkeen tartuntakomplikaatioiden prosenttiosuus pienenee hieman. Jos kuolemaan johtavia komplikaatioita ilmaantuu jo ennen hemodialyysiä, hoidolla ei ole juurikaan lupauksia ja monet keskukset uskovat, että dialyysi ei ole näille potilaille tarkoitettu.

Hoitotaktiikoiden valintaan kuuluu kaksi luonteeltaan erilaista, mutta toisiinsa läheisesti liittyvää vaihetta:

saada potilaalta kirjallinen suostumus asianmukaisten hoitotoimenpiteiden toteuttamiseen.

Kun on kyse suuresta interventiosta, kuten vatsaleikkauksesta, nämä vaiheet voivat olla suhteellisen monimutkaisia ​​ja ne virallistetaan allekirjoittamalla sopiva asiakirja*. Ne ovat kuitenkin olennainen osa lyhyttäkin lääkärin konsultaatiota. Kun lääkäri yksinkertaisesti kertoo potilaalle, mitä hänen tulee tehdä, ja potilas noudattaa tätä ohjetta, se tarkoittaa, että on olemassa suositus ja toisaalta sopimus.

* Kuten lukija näkee, kirjallisen suostumuksen saaminen potilaalta on pakollinen ehto ei vain kirurgiselle leikkaukselle, vaan myös kaikille diagnostisille tai terapeuttisille manipuloinneille, jotka voivat vahingoittaa potilasta, mukaan lukien esimerkiksi sellaiset turvalliset menetelmät kuin elektrokardiografinen rasitustesti .

tämä, vaikka ensimmäistä ei perusteltaisi selvästi ja toista ei kirjata virallisesti. Hoitotaktiikkojen päätöksentekoon kuuluu siis aina kaksi erilaista prosessia, joista toistuvien vaikeuksien syynä on sen erottamatta jättäminen.

Toisaalta jotkut lääkärit uskovat "tietävänsä paremmin" ja odottavat potilaan suostuvan heidän suosituksiinsa epäröimättä tai pyytämättä "toista mielipidettä". Tällaiset lääkärit kokevat yleensä uhan auktoriteetilleen muiden mielestä, eivät pidä siitä, kun potilas osoittaa uteliaisuutta, ja ovat valmiita hylkäämään potilaan, jos tämä hylkää heidän suosituksensa.

Toisaalta yhä useammat lääkärit näkevät tehtävänsä kertoa "paljasta" faktasta ilmaisematta omia mielipiteitään. Tällaiset lääkärit esittävät potilaalle kaikki häntä koskevat erityiset tiedot, mutta eivät itse suosittele mitään. Potilaan on vaikea tulla toimeen tämäntyyppisten lääkärien kanssa, koska hänen käytöksensä on syrjäinen, haluttomuus ottaa vastuuta hoidon tuloksista ja kyvyttömyys herättää luottamusta ammatilliseen pätevyyteensä.

Jotkut potilaat etsivät nimenomaan tämäntyyppisiä lääkäreitä tunnustaen käyttämänsä lähestymistavan oikeutuksen, mutta nykyään todella pätevä asiantuntija katsotaan yhä useammin sellaiseksi, joka pystyy selviytymään molemmista tehtävistä - suositusten laatimisesta, niiden olemuksen selittämisestä potilaalle ja saada häneltä kirjallinen suostumus asianmukaisten hoitotoimenpiteiden toteuttamiseen.

Pohditaan, mitä tekijöitä lääkärin tulee ottaa huomioon antaessaan suosituksia. Keskustelemme sitten kirjallisen suostumuksen hankkimisprosessista ja tarkastelemme samoja tekijöitä potilaan silmin.

Keskustellessamme hoidon turvallisuudesta keskityimme kahteen sitä kuvaavaan parametriin - sivuvaikutusten todennäköisyyteen ja niiden vakavuusasteeseen. Samat indikaattorit koskevat ehdotetun hoitomenetelmän tehokkuutta. Niinpä teoriassa lääkärin tehtävä hoitotaktiikoita valittaessa tiivistyy vertaamaan kunkin mahdollisesti sovellettavissa olevan hoitomenetelmän positiivisen vaikutuksen todennäköisyyttä ja vakavuutta sen negatiivisen vaikutuksen todennäköisyyteen ja vakavuusasteeseen. Miten lähestyä tätä monimutkaista mahdollisten etujen ja vaarojen analyysiä? Usein asia rajoittuu pelkän todennäköisyyden arvioimiseen. Jos kliinisten tutkimusten tulokset ovat kuitenkin saatavilla, on mahdollista vertailla riskejä ja hyötyjä käyttämällä indikaattoria, jota joskus kutsutaan kokeasuuri määrä potilaita. Laskemalla tämän luvun oletamme, että koeryhmän potilailla (hoitoa saavilla) on parempi ennuste kuin kontrolliryhmän potilailla (sairauden luonnollinen kulku); sitten tämän menetelmän hyödyn tunnistamiseksi tarvittava määrä potilaita on:

/Todennäköisyys I hyvään tulokseen koeryhmässä

Oletetaan nyt, että koeryhmässä suotuisan lopputuloksen todennäköisyys on käytettävissä olevien tietojen mukaan 3/5 ja kaikilta osin samanlaisessa kontrolliryhmässä 2/5. Sitten tarvittava määrä potilaita valitun menetelmän hyötyjen tunnistamiseksi on:

Tämä laskelma osoittaa, että yhden edullisen lisätuloksen saamiseksi tätä menetelmää on käytettävä viidellä potilaalla. Laskelma soveltuu eri hoitomenetelmien vertailuun tai valitun menetelmän hyötyjen ja sen vaarojen vertailuun*.

Niiden potilaiden lukumäärä, joilla tätä hoitomenetelmää käytetään ja joka tarvitaan sen haittavaikutusten (hoidon komplikaatioiden) ilmenemiseen, lasketaan samalla tavalla:

*Kun näitä lukuja käytetään eri hoitojen vertailuun, tulee ottaa huomioon, että eri hoitojen käyttöaika ei ehkä ole ollut sama kokeissa. Jos kuitenkin tiedämme, kuinka kauan hoito kesti kussakin tapauksessa, tämä ero voidaan ottaa huomioon käyttämällä vertailukelpoista vertailupohjaa. Huomautus auto

Komplikaatioiden todennäköisyys kontrolliryhmässä

Jos esimerkiksi kahdella sadasta hoidetusta potilaasta (koeryhmästä) ja vain yhdellä sadasta hoitamattomasta potilaasta (verrokkiryhmästä) havaitaan tietty komplikaatio, niin tarvittava määrä potilaita tunnistaa riski tämä komplikaatio valittua menetelmää käytettäessä on:

_____1 _______

2/100 - 1/100 = 100

Kaksi parametria voidaan laskea rinnakkain: niiden potilaiden lukumäärä, joilla tiettyä hoitomenetelmää on sovellettava yhden positiivisen lisätuloksen ja yhden negatiivisen lisätuloksen saamiseksi. Voit esimerkiksi laskea niiden potilaiden määrän, joille pitäisi antaa tietty lääke, jotta yksi sydäninfarktitapaus voidaan estää, ja niiden potilaiden lukumäärä, jotka tarvitsisivat kyseistä lääkettä yhden lisäkomplikaation, kuten aivohalvauksen, aiheuttamiseen. Jos ensimmäinen luku on 5 ja toinen 100, todennäköisyys, että hoito hyödyttää potilasta, on 20 suurempi kuin todennäköisyys, että se aiheuttaa haittaa. Usein tämä riittää suositusten antamiseen, varsinkin jos katsomme aivohalvauksen ja sydäninfarktin olevan yhtä vaarallisia seurauksia, joita odotetaan suunnilleen samaan aikaan.

Kuvattu prosessi ei kuitenkaan ole niin yksinkertainen kuin miltä se näyttää. Lääkärit eivät useinkaan joudu luottamaan objektiivisiin kliinisten tutkimusten tuloksiin, vaan omiin, joskus hyvin karkeisiin arvioihin tietyn lopputuloksen todennäköisyydestä (arvioitu todennäköisyys). On myös otettava huomioon, että sama sairauden lopputulos tarkoittaa eri asioita eri potilaille, kuten myös erilaisten mahdollisten lopputulosten ajoitus ei ole sama.

Arvioitu todennäköisyys tarkoittaa enemmän tai vähemmän järkevää oletusta, joka perustuu sekä kirjalliseen tietoon tietyn hoitomenetelmän vaikutuksista eri potilasryhmiin että tietystä potilaasta kerättyyn tietoon.

Todelliset seuraukset on sairauden tulos potilaan näkökulmasta. Paljon riippuu yksilöllisistä ominaisuuksista: tiedetään, että eri ihmiset näkevät saman lopputuloksen eri tavalla, puhutaanpa sitten jalan menetyksestä, sokeudesta tai jopa aivohalvauksesta.

Suosituksemme laatimiseksi meidän on yhdistettävä arvioitu todennäköisyys todellisiin seurauksiin. Tämä voidaan tehdä kvantitatiivisesti käyttämällä menetelmää nimeltä päätösanalyysi * Ne rajoittuvat kuitenkin useammin puhtaasti laadulliseen vertailuun, yleensä lähes tiedostamattomaan, ottamatta huomioon ratkaisun yksittäisiä komponentteja.

Kumman näkökulma on tärkeämpi - omamme vai potilaan? On toivottavaa, että suosituksissamme otetaan mahdollisimman paljon huomioon potilaan mielipide, vaikka tämä voi olla vaikeaa. Ja kuitenkin, potilaalla on tässä viimeinen sana - hänen on annettava kirjallinen suostumus suosituksemme toteuttamiseen.

Joten hoitosuositusten kehittämisessä ja kirjallisen suostumuksen saamisessa on kaksi epävarmuuden lähdettä - arvioitu todennäköisyys ja todelliset seuraukset. Siirrytään nyt kirjallisen suostumuksen hankkimiseen. Ensin tarkastelemme tämän prosessin vaatimuksia, ja sitten keskustelemme siitä, kuinka vältetään monet virheet, jotka odottavat lääkäriä kaksinkertaisena tehtävänä laatia hoitosuosituksia, selittää niiden olemusta potilaalle ja saada häneltä kirjallinen suostumus kuljettamiseen. sopivat hoitotoimenpiteet.

KIRJALLINEN SOPIMUS

Lain ja hyväksyttyjen ammattistandardien mukaisesti potilaan, joka antaa kirjallisen suostumuksen diagnostisten ja hoitotoimenpiteiden suorittamiseen, tulee:

* Päätösten analysointimenetelmä on seuraava. Jokaisen tuloksen todennäköisyydelle (nollasta yhteen) ja itse hoitotulokselle (kuolema - nolla, täydellinen toipuminen - yksi) annetaan tietty pistemäärä, minkä jälkeen nämä pisteet kerrotaan pareittain. Tuotteet lasketaan yhteen - saatu summa luonnehtii odotuksia käytännöllisyys tästä hoitomenetelmästä. Näitä arvoja käyttämällä voidaan verrata erilaisia ​​hoitomenetelmiä. Huomautus auto

Pystyy tekemään päätös;

Sinulla on riittävästi tietoa päätöksentekoon;

Ole vapaa tekemään päätöksiä*.

Ensimmäinen ehto on siis, että potilaan on voitava tehdä päätöksiä. Tässä ei ole kyse vain oikeudellisesta kyvystä. Potilaan tulee ymmärtää asian ydin ja syventyä kaikkiin yksityiskohtiin. Presidentin bioetiikkatoimikunnan määrittelemän päätöksentekokyvyn edellytyksenä on joukko vakaita arvoja ja tavoitteita, kykyä ymmärtää ja välittää tietoa sekä kykyä perustella ja pohtia omia valintojaan. Puhumme siis siitä, että potilaalla on oltava riittävä älykkyys tehdäkseen valintansa ja raportoidakseen siitä, käsitellä saamaansa tietoa, arvioida tilannetta ja sen vaikutuksia omaan elämäänsä. Toisin sanoen hänen on osallistuttava päätöksentekoon tarvittavaan henkiseen työhön. Usein tämä vaihe vie vähän aikaa tai ei ollenkaan aikaa, koska potilaan oletetaan aluksi kykenevän tekemään päätöksiä, ellei ole selkeää näyttöä päinvastaisesta.

Olettaen, että potilas pystyy antamaan kirjallisen suostumuksensa hoitoon, meidän on annettava hänelle kaikki tätä varten tarvittavat tiedot.

* Kotimaisessa lääketieteellisessä käytännössä on tapana rajoittua sairaushistorian merkintään, jonka tyyppi on ”potilas tuntee tulevan toimenpiteen olemuksen, suostumus on saatu”. Koska konsepti asiakirjatodisteitatäysi tietoisuus potilaalle tulevan lääketieteellisen toimenpiteen tai diagnostisen testin olemuksesta on uutta venäläisille lääkäreille, pidämme tarpeellisena antaa esimerkki asiakirjasta, joka jokaisen yhdysvaltalaisen klinikan potilaan on allekirjoitettava ennen kuin hänelle suoritetaan yksi turvallisimmista diagnostisista testeistä - elektrokardiografinen testi fyysisen tai lääketieteellisen stressin kanssa. Käytetty asiakirjalomake on Kalifornian yliopiston San Franciscon klinikoilla hyväksytty. Tilanpuutteen vuoksi teksti on toistettu muutamilla lyhenteillä.

SUOSTUMUS SÄHKÖKARDIOGRAAFISEN TESTAUKSEN SUORITTAMISEEN FYSIILISELLÄ TAI LÄÄKESTRESSILLE

Aion käydä tutkimuksessa, johon kuuluu myös EKG-kuvaus olemme fyysisen toiminnan aikana. Tämä tutkimus tehdään sen selvittämiseksi sydämen toimintaa. Elektrokardiogrammin tallentaminen fyysisen harjoituksen aikana Joissakin tapauksissa kuormituksen avulla voimme tunnistaa sydämen toiminnan ominaisuudet ominaisuuksia, jotka eivät näy levossa.

Elektrokardiogrammin tallentamista varten johdot (elektrodit) asetetaan raajoihini ja rintakehään. Sitten minun täytyy kävellä juoksumatolla tai polkea erityistä polkupyöräänostaa asteittain, kunnes syke saavuttaa tietyn tason tasolle tai kunnes on tarpeen pysäyttää kuorma toisesta syystä.

Oikean hoidon saamiseksi sydämen verenkiertoa tutkitaan aikana latausaika. Jos testi fyysisellä aktiivisuudella ei riitä tähän, niin minulle tehdään huumetesti. Tätä varten dipyridamolia, dobutamiinia tai muuta lääkettä ruiskutetaan suoneen, jotta sydämen stressiä syntyy. Kuten harjoitustestissä, elektrodeja käytetään. Sitten minulle ruiskutetaan lääkettä suoneennostamalla annosta, kunnes saavutetaan riittävä vaikutus tai kunnes täysi annos on annettu. Tällä hetkellä yhtä menetelmistä sovelletaan lisäksi sydämen "näkemiseen": tämä on isotooppi- tai ultraäänitutkimus. Näiden menetelmien tarkoituksena on arvioida kuormituksen vaikutusta sydämen verenkiertoon tai toimintaan.Tutkimusta voivat vaikeuttaa sydämen rytmihäiriöt (epäsäännölliset sydämen supistukset), verenpaineen jyrkkä nousu tai lasku, huimaus, hengenahdistus, ilmanpuutteen tunne. K reEdessäni olevan toimenpiteen vakaviin komplikaatioihin kuuluu vakavia päivittäiset hyökkäykset, jotka voivat johtaa kuolemaan. Kaikki otetaan vastaan tarvittavat varotoimenpiteet, joihin kuuluu huomion kiinnittäminen säännöllinen sykkeen ja verenpaineen seuranta ennen tutkimusta, sen aikana ja sen jälkeen. Hätälaitteet ja lääkkeet ovat valmiina. Tutkimuksen suorittaaerikoislääkäri tai sairaanhoitaja lääkärin johdolla, Ymmärsin kaiken yllä olevan. Lääkäri vastasi kaikkiin kysymyksiini. Annan vapaaehtoisen suostumukseni tutkimuksen suorittamiseen.Allekirjoitus:

Teoriassa lääkärin on hahmoteltava hänelle päävaiheet, jotka hän itse kävi läpi ennen suositusten laatimista. Tämän seurauksena potilas saa kaiken tarvittavan tiedon ja valinnanvapauden. Lääkäreiden ja lakimiesten vastuulla on päättää, mikä tieto on tarpeellista ja riittävää. Amerikkalaiset tuomioistuimet käyttävät kolmea standardia. Aluksi (joissakin osavaltioissa tämä käytäntö on edelleen olemassa) sitä käytettiin ammattimaisesti suuntautunutliikkua, jonka mukaan lääkärin on kerrottava potilaalle, mitä hänen hyvämaineiset kollegansa kertovat potilailleen. Myöhemmin useimmat lakimiehet alkoivat käyttää standardia järkevä ihminen(tätä kutsutaan myös tavoite): Lääkäri on velvollinen raportoimaan kaiken, mitä potilaan tilalle löytävä "järkevä ihminen" haluaa tietää. Äskettäin sitä alettiin käyttää subjektiivinen, potilaskohtainen lähestymistapa, joka vaatii kaiken tiedon, jonka potilas haluaa saada.

Kun otetaan huomioon kaikkien näiden lähestymistapojen epäjohdonmukaisuus ja niiden ehtojen täyttämisen vaikeudet, voidaan ymmärtää, kuinka vaikeaa lääkärin on toisinaan määrittää, mitä tietoa potilas tarvitsee. Tämä ongelma ratkaistaan ​​yleensä näin: lääkäri raportoi vain ne tiedot, joita hän käytti vertaillessaan eri hoitovaihtoehtoja ja antaa lopullisia suosituksia. Tämä tietomäärä yhdessä potilaan kysymyksiin annettujen vastausten kanssa vaikuttaa järkevältä kompromissilta. Potilaalle tarpeellisten tietojen on sisällettävä erityisesti seuraavat pakolliset tiedot:

hoidon perustelut: ennuste sen puuttuessa, suositellun hoitomenetelmän käytön edellytykset;

hoidon tärkeimmät odotetut tulokset ja keskustelu niistä potilaan ominaisuuksista, jotka voivat vaikuttaa tulokseen;

hoidon suurimmat vaarat, mukaan lukien mahdollisten sivuvaikutusten todennäköisyys, vakavuus ja ajoitus;

keskustelu vaihtoehtoisista hoitomenetelmistä.

Näiden tietojen avulla potilas voi seurata lääkärin ajatusten edistymistä. Kuvaus ehdotetun hoidon tärkeimmistä hyödyistä ja mahdollisista riskeistä antaa hänelle mahdollisuuden muodostaa oman mielipiteensä tiettyjen haittavaikutusten todennäköisyydestä ja vakavuudesta. Vaihtoehtoisista hoitomenetelmistä keskustelemalla potilas voi punnita niiden käytön edut ja haitat.

Tarvittavan tiedon saatuaan potilaan tulee voida vapaasti käyttää ja tehdä päätöksiä vapaasti. Jälkimmäinen tarkoittaa, että hoitomenetelmän valinta on potilaan etuoikeus. Valinnanvapaus eli pakottamisen puuttuminen merkitsee myös sitä, että hänen on saatava tietoa sellaisessa muodossa, joka sulkee mahdollisimman paljon pois sekä yksipuolisen tosiasioiden esittämisen että piilotetut tai jopa tiedostamattomat yritykset vaikuttaa tehtävään päätökseen. . Pakon puuttuminen tarkoittaa vapautta uhkauksista, mukaan lukien uhka sairaanhoidon keskeyttämisestä. Jos lääkäri ei voi hyväksyä potilaan päätöstä, lääkäri on velvollinen tarjoamaan vaihtoehtoisen sairaanhoidon lähteen, jos se on luonnollisesti mahdollista laillisesti. Kirjallinen suostumus merkitsee siis valinnanvapautta, tarvittavien tietojen hallussapitoa ja valinnanvapautta.

Kun lääkäri antaa suosituksia ja potilas joutuu valinnan eteen, monet lääketieteelliset virheet ovat mahdollisia. Ongelmat ilmenevät selvimmin kirjallisen suostumuksen hankinnassa, joten tätä prosessia on kätevä käyttää mahdollisten poikkeamien analysointiin oikealta tieltä. Ensin oletetaan, että potilas on pätevä tekemään päätöksiä, ja aloitamme hankkimalla tarvittavat tiedot. Pohditaan kuinka lääkärin ja potilaan käsitykset todennäköisyydestä ja tuloksesta eroavat, miten kolmas tekijä, jota kutsumme, vaikuttaa päätökseen suhtautuminen riskeihin, Sitten käännymme valinnanvapauteen ja pohdimme, kuinka lääkärit tietoisesti tai tiedostamatta yrittävät vaikuttaa potilaan valintoihin. Lopuksi palaamme jälkimmäisen kykyyn tehdä """-päätöksiä ja analysoida, mihin sen virheellinen tulkinta voi johtaa.

Arvioitu todennäköisyys

Sekä lääkärin että potilaan subjektiivinen arvio positiivisen tai negatiivisen hoitotuloksen todennäköisyydestä määräytyy usein sen perusteella, kuinka helppoa heidän on kuvitella tämä tulos. Negatiivisten tulosten mahdollisuus korvataan usein kyvyllä kuvitella ne. Jos lääkäri on juuri kuollut potilaan leikkauspöydälle ja toisella potilaalla diagnostinen testi on aiheuttanut vakavia komplikaatioita tai lääkkeen sivuvaikutuksia, on ymmärrettävää, että hän on taipuvainen yliarvioimaan tällaisten tilanteiden todennäköisyyden. Lisäksi monilla lääkäreillä on taikausko, että menestystä ja epäonnistumista tulee raitoja: joskus olet onnekas, joskus olet epäonninen. Potilas on myös taipuvainen arvioimaan tuloksen todennäköisyyttä sen idean elävyyden perusteella. Jos ystävä tai sukulainen kuolee lymfogranulomatoosiin tai sydämen vajaatoimintaan, potilas voi paremmin arvioida hoidon riskejä ja hyötyjä, mutta samalla hän todennäköisesti yliarvioi huonon lopputuloksen mahdollisuuden.

Ihmisen on yleensä vaikea arvioida minkä tahansa tapahtuman todennäköisyyttä. Jos tämä todennäköisyys on itse asiassa alle 1-2%, se on yleensä suuresti yli- tai aliarvioitu. Siten sekä lääkärit että potilaat voivat yliarvioida todennäköisyyden kuolla pieneen leikkaukseen tai kehittyä hengenvaarallisiin komplikaatioihin yleisesti käytetyistä lääkkeistä. Sitä vastoin he eivät ehkä pidä tällaisia ​​tapauksia ollenkaan liian epärealistisina ja liian pelottavina ajatellakseen.

Miten lääkärin ja potilaan arviota tarkennetaan? Tätä varten käytetään useita menetelmiä.

Laskeminen kokenut määrä potilaita mahdollistaa tutkimustietojen esittämisen visuaalisessa muodossa. Harkitse tätä esimerkkiä: ennaltaehkäisevällä aspiriinihoidolla on odotettavissa yksi ylimääräinen verenvuotoa aiheuttava aivohalvaus 2 000:ta näennäisesti tervettä keski-ikäistä miestä kohden, kun taas sydäninfarkti voidaan estää yhdellä tapauksesta sadasta; Näistä harvinaisista tapahtumista tiedon vastaanottaminen ei vaadi paljon vaivaa, kun se esitetään tässä muodossa.

Kun puhumme pienestä riskistä, joka ei ylitä 1-5%, on helpompi laskea mahdollisuus, ei todennäköisyys. Joten 2 %:n mahdollisuuden sijasta voimme puhua 1:49:n mahdollisuudesta (tai pyöristettynä 1:50). Todennäköisyyden ero 2% Ja A % ei ole helppo tuntea; Vertaamalla kertoimia 1:24 ja 1:49 tekee erosta selvemmän.

Yleisesti hyväksytty tapa arvioida harvinaisia ​​tapahtumia on verrata niihin liittyvää riskiä jokapäiväisessä elämässämme ympäröivään riskiin. Siksi lääkärit käyttävät usein ja joskus väärinkäyttävät vertaamalla tietyn tapahtuman todennäköisyyttä "auton törmäyksen" todennäköisyyteen. Jos tällainen analogia kuvastaa tilannetta oikein, se on hyödyllinen. Lääkärin on kuitenkin oltava tietoinen siitä, että kuoleman riski auto-onnettomuudessa tai akuutin sydäninfarktin aiheuttama kuolema, vaikkakin melko korkea, pitenee edelleen ajan myötä, kun taas ehdotettu hoito voi muodostaa välittömän hengenvaaran.

Näin ollen yksi yleisimmistä lääkäreiden ja potilaiden tekemistä virheistä on epärealistiset käsitykset tietyn lopputuloksen todennäköisyydestä. On tarpeen auttaa potilasta ymmärtämään hänelle ilmoitetut luvut ja vertailla niitä omaan elämänkokemukseensa, jotta hän voi arvioida todennäköisyyttä tarkemmin.

Todellinenseuraukset

Kuten jo mainittiin, todelliset seuraukset ovat potilaan arvioinnissa taudin lopputulos. Tärkeä tekijä, varsinkin vaikeita päätöksiä tehtäessä, on elämän hyväksyttävyys eriasteisen vamman kanssa. Valinta kroonisen hemodialyysin ja munuaisensiirron, sepelvaltimotaudin lääkehoidon ja sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen, kemoterapian ja metastasoituneen syövän oireenmukaisen hoidon välillä riippuu siitä, miten lääkäri ja potilas näkevät eri vammamuodot.

Jotkut hoitotulokset näyttävät aivan kauhistuttavilta sekä lääkärille että potilaalle; Tässä tapauksessa niiden vakavuus ja joissakin tapauksissa niiden todennäköisyys voi olla yliarvioitu. Elämä ilman jalkaa, kolostomialla tai rinnanpoiston jälkeen tuntuu joillekin sietämättömältä. Onneksi potilaan liioiteltua pelkoa ei useinkaan ole niin vaikea käsitellä, jos pyytää häntä kertomaan peloistaan ​​yksityiskohtaisesti. Keskusteleminen muiden ihmisten kanssa, jotka elävät onnellisesti ja tuottavasti jalkaamputaation, kolostoman tai rinnanpoiston jälkeen, voi olla erittäin hyödyllistä potilaalle ja muuttaa hänen pelkonsa hyvin realistiseksi huolenaiheeksi.

Hoidon lopputulokseen liittyvien erilaisten näkemysten lisäksi lääkäreillä ja potilailla on usein erilainen käsitys aikatekijästä. Lääkärille vuosi potilaan elämää voi tarkoittaa puolet niin paljon kuin kaksi vuotta. Potilaalle tämä ensimmäinen vuosi on kuitenkin paljon tärkeämpi kuin toinen, varsinkin jos sen avulla voit laittaa asiat kuntoon, viettää aikaa perheen ja ystävien kanssa ja tehdä pitkään suunnitellun matkan. Lisäksi potilaat voivat oikeutetusti olla kiinnostuneempia jäljellä olevan elämänsä laadusta kuin määrästä. Pitkä elämä sairaalassa, täynnä kärsimystä, koetaan merkittävästi vähemmän arvokkaaksi kuin lyhyt aktiivinen työ tai viihde. Siten lääkärit ja potilaat voivat nähdä hoidon tulokset ja aikatekijän täysin eri tavalla. Lääkärin aliarvioiminen näistä eroista on täynnä vakavia virheitä tehdessään päätöksiä hoitotaktiikoista.

Riskiasenne

Ihannetapauksessa lääkärin suositukset perustuvat tietyn lopputuloksen arvioituun todennäköisyyteen ja ehdotetun hoidon todellisiin seurauksiin. Jos nämä tekijät puhuvat tietyn hoitomenetelmän puolesta, lääkärin tulisi teoriassa suositella sitä. Usein kuitenkin lääkärin suosituksiin ja potilaan myöhempiin päätöksiin vaikuttaa molempien suhtautuminen riskeihin.

Lääkärit kertovat yleensä rationaalinen asenneriskien välttäminen, siitä, ettei tunteet vaikuta sinuun. Toisin sanoen he yrittävät suositella tiettyä hoitomenetelmää vain silloin, kun suotuisan lopputuloksen todennäköisyys on suurempi kuin mahdollisten komplikaatioiden riski*. Itse asiassa vain harvat ihmiset (ja lääkärit eivät ole poikkeus) ovat niin rationaalisia, etteivät he pelkää harvinaisia ​​mutta katastrofaalisia tapahtumia. Suurin osa ihmisistä ostaa kaikenlaisia ​​vakuutuksia suojautuakseen suurilta tappioilta, riippumatta vakuutusmaksujen väistämättömistä kuluista. Tämä käyttäytyminen johtuu haluttomuudesta ottaa riskejä. Toisaalta tietyissä tilanteissa monet ihmiset ottavat riskejä. He ovat valmiita väistämättömiin pieniin tappioihin, jos he saavat vastineeksi vähintään minimaalisen mahdollisuuden suureen voittoon, vaikka syy vastustaisi tällaista päätöstä. Todiste tästä on arpajaisten ja uhkapelien suosio. Suurin osa ihmisistä pyrkii rationaalisten laskelmien kustannuksella välttämään riskejä tai päinvastoin ottamaan riskejä olosuhteista riippuen.

Vakuutuksiin ja arpajaisiin verrattavissa ovat laajalle levinneitä kliinisiä tilanteita, joissa lääkäri tai potilas suhtautuu riskeihin selvästi irrationaalisesti. Tällaisten tapausten tunnistamatta jättäminen aiheuttaa vakavia virheitä. Potilaat pyrkivät välttämään riskejä, jos tilanne on heidän hallinnan ulkopuolella ja siihen liittyy pieni mutta konkreettinen erittäin vakavan lopputuloksen todennäköisyys. Siksi useimmat ihmiset pelkäävät lento-onnettomuuksia paljon enemmän kuin auto-onnettomuuksia. Samoin monet potilaat ja ei-kirurgit ovat varovaisia ​​​​leikkauksen suhteen, riippumatta siihen liittyvistä riskeistä. Tällaisten tulosten pieni, mutta havaittava todennäköisyys,

*Rationaalinen suhtautuminen riskeihin tarkoittaa, että lääkäri määrittää erilaiset hoitomenetelmät laskemalla ne käytännöllisyys, ja valitsee käytännöllisimmän vaihtoehdon. Huomautus auto

kuten kuolema leikkauspöydällä tai keuhkoembolia leikkauksen jälkeisenä aikana, voivat saada potilaan kieltäytymään leikkauksesta. Hän, kuten ei-kirurgi, pitää usein parempana huumehoitoa, joka on helpompi hallita ja joka ei uhkaa harvinaisia, mutta erittäin vakavia seurauksia. Toisin sanoen sekä lääkärit että potilaat ovat toisinaan riskialttiita ns vakuutusvaikutus.

Tapahtuu, että tuntematon (tapahtuuko tapahtuma? Jos, niin milloin?) on täysin sietämätöntä potilaalle ja lääkärille. Lääkäri voi kuitenkin auttaa potilasta vähemmän pelkäämään riskejä. Tätä varten sinun on luotava potilaaseen tunne, että hän hallitsee tilannetta ainakin osittain. Jos esimerkiksi selität potilaalle, että varhainen aktivointi vähentää keuhkoembolian riskiä, ​​mikä tarkoittaa, että leikkauksen jälkeen sinun on siirryttävä nopeasti "kävely"-luokkaan, vakuutusvaikutuksen vaikutus vähenee. Tupakoinnin lopettava tai laihduttava potilas ennen leikkausta ei vain vähennä leikkaukseen liittyvää riskiä, ​​vaan osallistuu aktiivisesti hoitoprosessiin, joka on nyt osittain hänen hallinnassaan. Jotkut potilaat myöntävät, että riskihaluttomuus saa heidät pitämään parempana "status quoa" kuin hoidon tuntematonta lopputulosta. Luonnollisesti riskien välttäminen on potilaan täysi oikeus. Ihmisten herkkyys vakuutusvaikutukselle vaihtelee suuresti. Jotkut potilaat valitsevat tarkoituksella hoitomuotoja, jotka eivät ole heidän hallinnassaan, mutta joihin liittyy pienempi vakavien komplikaatioiden todennäköisyys. Tämä antaa heille mahdollisuuden välttää vastuuta osallistumisesta hoitoprosessiin, mikä joskus vaatii henkilön muuttamaan vakiintuneita käyttäytymismalleja. Näin ollen kaksi ihmistä, joilla on sama mahdollisuus tiettyyn lopputulokseen, voivat valita eri hoitoja riskiasenteidensa perusteella.

Toinen yleinen tilanne, jossa lääkärit tai potilaat eivät ole välinpitämättömiä riskin suhteen, on potilaan tilan nopea heikkeneminen. Kun sairaus etenee ja hoito ei tuota toivottua tulosta, potilaat altistuvat uhkapelaamiseen, riskialttiisiin päätöksiin. Lääkärit ja potilaat, kuten koripalloilijat, jotka tuntevat ajan loppuvan, usein ”kiirevät ampumaan”. Tämä urheiluvertailu soveltuu selittämään monia sankarillisia ponnisteluja, joilla ei ole juurikaan mahdollisuuksia menestyä. Sekä lääkäreiden että potilaiden on vaikea luopua yrittämästä muuttaa tilannetta, jos toivoa on pieninkin.

Nykyisessä Yhdysvaltain lääketieteellisessä järjestelmässä potilailla, jotka ovat valmiita ottamaan riskejä, on yleensä kaikki mahdollisuudet tehdä niin. Lääkärin on liian vaikeaa yksin vastustaa heidän vaatimuksiaan. Ammatilliset normit, lääketieteellisen laitoksen perinteet, kollegoiden mielipiteet ovat keinoja, jotka auttavat heikentämään tätä lottovaikutus.

Virheet hoitotaktiikkojen kehittämisessä johtuvat siis usein odotetun lopputuloksen todennäköisyyden ja vakavuuden arvioinnin vaikeudesta sekä irrationaalisesta asenteesta komplikaatioriskiin. Nyt näemme, että virheet voivat liittyä myös menetelmään, jonka lääkäri valitsee välittääkseen tarvittavat tiedot potilaalle. Joten, siirrytään ongelmiin, joita syntyy, kun potilaat tekevät päätöksiä.

valinnanvapaus

Vaikka avoimet uhkaukset olla antamatta lääkintähuoltoa "kurittomille" ihmisille on helppo tunnistaa ja kääntää pois, tiedon välittäminen potilaalle muodossa, joka ei millään tavalla rajoita hänen valinnanvapautta, on erittäin vaikea tehtävä. Pakkoelementti on aina läsnä, kun lääkäri esittää tosiasiat yksipuolisesti, jolloin potilaalla ei ole täydellistä kuvaa siitä, mitä tapahtuu. Lääkäri saattaa tarttua näkemykseen ja esittää tosiasiat niin pelottavassa muodossa, että potilaalle kehittyy aiheeton pelko sairaudesta tai tietystä hoitomenetelmästä. Näin ollen korostamalla todellista, vaikkakin hyvin pientä mahdollisuutta saada AIDS verensiirron kautta, potilas voidaan saada kieltäytymään leikkauksesta. Samoin pohjukaissuolihaavan pientä perforaatioriskiä voidaan käyttää suostumuksen saamiseksi sairauden kirurgiseen hoitoon.

Kaikki tietävät puolityhjä vaikutus- puoliksi täynnä lasia: Lääkäri voi korostaa joko 5 %:n todennäköisyyttä kuolla tai 95 %:n todennäköisyyttä selviytyä. Potilaan päätös riippuu pitkälti siitä, mitä hän tarkalleen valitsee. Vaikka tätä vaikutusta on vaikea täysin eliminoida, sen vaikutusta voidaan minimoida esittämällä tosiasiat molemmilla tavoilla, esimerkiksi korostamalla ensin kuoleman ja sitten paranemismahdollisuutta. Lisäksi joskus on hyödyllistä pyytää potilasta kertomaan, mitä hän tarkalleen ymmärsi hänelle annetuista tiedoista. Näin on helppo määrittää, näkeekö hän "lasillisen puoliksi täynnä" vai "puolityhjäksi", ja sitten kiinnittää hänen huomionsa tilanteen epäselvyyteen.

Kuvattu vaikutus ei riipu vain sanoistamme, vaan myös sävystämme. Kiihkeä, tauottamaton tosiasioiden listaus antaa potilaalle yleensä vaikutelman lääkärin korkeasta ammattitaidosta ja hänen luottamuksestaan ​​sanottuun, mutta ei heijasta lääkärin ja potilaan edessä olevan tehtävän monimutkaisuutta. Lisäksi lääkärit puhuvat yleensä varmemmin lääkkeiden annoksista, antoreitistä jne. kuin tietyn hoitomenetelmän käyttökelpoisuudesta. "Haluamme suostumuksesi antaa 60 mg adriamysiiniä suonensisäisesti kolmen viikon välein" kuulostaa paljon vaikuttavammalta kuin "meidän mielestämme on välttämätöntä yrittää hoitaa sinua adriamysiinillä." Pakollisuudesta on vaikea päästä kokonaan eroon. Itse asiassa ne lääkärit, jotka todennäköisimmin luovat tuottavaa vuorovaikutusta potilaiden kanssa, käyttävät todennäköisimmin vaikutusvaltaansa hienovaraiseen pakotteeseen.

Keskusteltuaan potilaan kanssa sairauden yhden tai toisen lopputuloksen todennäköisyydestä sen luonnollisen kulun aikana, hoidon hyödyistä ja mahdollisista vaaroista ja toimitettuaan hänelle tarpeelliset ja riittävät tiedot pakottamista poissulkevassa muodossa, lääkäri pääsääntöisesti , vakuuttaa potilaan suositusten oikeellisuudesta. Joskus lääkäri ja potilas ovat ainakin samaa mieltä siitä, mistä he ovat eri mieltä. Joskus lääkärin voi kuitenkin olla vaikea ymmärtää, miksi potilas kieltäytyy tietystä hoidosta tai vaatii tiettyä vaihtoehtoa. Tällaisissa tapauksissa on hyödyllistä tarkastella uudelleen potilaan kykyä tehdä päätöksiä.

Päätöksentekokyky

Jos potilasta alun perin pidettiin kykenevänä tekemään päätöksiä, emme voi kieltää häneltä tätä kykyä, koska hänen ajatuksensa kulku on käsittämätön ja hänen tekemänsä valinta ei sovi meille. Joskus aikuisen valinta tuntuu epäloogiselta, mutta se voi perustua vakiintuneeseen näkemysjärjestelmään, esimerkiksi uskonnollisiin. Jos lääkäri kuitenkin epäilee potilaan kykyä tehdä päätöksiä, hänen on voitava siirtyä vaikeaan arviointiprosessiin. Kyky ymmärtää on selvästi heikentynyt ihmisillä, joiden tajunta on hämärtynyt. Ymmärtäminen vaatii kuitenkin muutakin kuin selkeää mieltä ja keskittymiskykyä. Arvioimme usein ymmärrystä tehtyjen päätösten kestävyyden perusteella. Kun epäilyksiä herää, sinun tulee tarkistaa potilaan päätöksen pysyvyys kysymällä häneltä sama kysymys jonkin ajan kuluttua. Jos potilas muuttaa valintaansa muutaman tunnin välein, tämä yleensä tarkoittaa, että hänen päätöksentekokykynsä on vakavasti heikentynyt.

Mitä tulee kykyyn käyttää tietoa järkevästi, se voi kärsiä huomion, älyn tai muistin merkittävästä heikkenemisestä. Näitä potilaan kykyjä tulee testata heti alusta alkaen pyytämällä häntä kertomaan omin sanoin uudelleen lääkäriltä kuulemansa. Viimeksi mainitun on luonnollisesti ilmaistava selkeästi tarvittavat tosiasiat. Sinun tulee myös varmistaa, että potilas ymmärtää, mihin hän todella suostuu; Tätä varten sinun on kysyttävä, mitä hän ajattelee tapahtuvan, kun hän antaa suostumuksensa. Potilaan kykyä oikein arvioida tilannetta ja sen seurauksia on vaikeampi todentaa, mutta kysymyksiä kuten "mikä sairaus sinulla on?" tai "mitä näet operaation tarkoituksen?" auttaa usein tunnistamaan ihmisiä, joilla on heikko päätöksentekokyky.

Tilanteen ja sen seurausten arvioinnin taso voidaan ensin selvittää yksinkertaisesti kysymällä potilaalta, mikä eniten vaikutti hänen päätökseensä turvautua (tai olla turvautumatta) tämäntyyppiseen lääketieteelliseen toimenpiteeseen. Jos potilas esittää argumentteja, kuten "Haluan päästä eroon kivusta" tai "tämä leikkaus on liian vaarallinen", se tarkoittaa, että hän arvioi tilanteen asianmukaisesti.

Potilaan päätöksentekokyvyn arvioiminen voi joskus olla erittäin vaikeaa, ja jos epäilee, lääkärin on ehkä neuvoteltava kollegoiden tai jopa lakimiesten kanssa. Kun tämä kyky on olemassa, kuten se yleensä on, on hyödyllistä käyttää menetelmää, joka tunnetaan nimellä arviointianalyysi.

Tuomioiden analysointi auttaa ymmärtämään tilannetta, kun potilaan päätöstä on vaikea ymmärtää. Tuomioiden muodostamisprosessissa on kaksi laajalle levinnyt rikkomustyyppiä, ja lääkärin on tunnistettava ne.

Ensinnäkin voi olla tapauksia, joissa potilaan tällä hetkellä tekemä valinta ei vastaa hänen menneisyyttään tai hänen tunnettuja näkemyksiään. Nainen, joka pyytää lapsivesitutkimusta selvittääkseen, onko sikiöllä Downin oireyhtymä, mutta samalla kannattaa abortin täydellistä kieltämistä, voi joko olla liian riippuvainen suotuisasta ennusteesta tai ei välttämättä tunnista omaa epäjohdonmukaisuuttaan. Usein yksinkertainen selitys auttaa selviytymään tällaisesta päätöksenteon epäjohdonmukaisuudesta: ”Toisaalta vaadit lapsivesitutkimusta, mutta toisaalta et aio tehdä aborttia, jos Downin tauti havaitaan. Selitä ajatuksesi." Tämäntyyppiset kysymykset voivat pakottaa potilaan harkitsemaan johtopäätöksiään uudelleen. Potilaalla on viime kädessä täysi oikeus olla epälooginen ja synnyttää Downin syndroomaa sairastavia lapsia, mutta lääkärin on tunnistettava epäselvät tilanteet, ei seurata potilaan esimerkkiä, vaan yrittää auttaa häntä tekemään sisäisesti johdonmukainen päätös.

Toinen yleinen syy huonoon harkintakykyyn liittyy potilaan mielentilaan, mikä estää häntä keskittymästä kunnolla päätöksentekoon. Ahdistus ja masennus ovat yleisiä hajamielisyyden ja huonon harkintakyvyn syitä. Vaikka nämä sairaudet eivät yleensä tee potilaasta kyvytöntä tekemään päätöksiä (eikä niitä pidä pitää epäpätevänä), ne voivat häiritä potilaan kykyä kuulla, mitä lääkäri sanoo, käsitellä tietoja ja muodostaa tuomioita. Kun emotionaalisista syistä johtuvia ongelmia on, on usein hyödyllisempää lykätä lopullista päätöstä ja kiinnittää huomiota potilaan mielentilaan. Ahdistuksen ja masennuksen korjaaminen auttaa potilasta keskittymään ja käyttämään täysin kykyään tehdä valintoja.

Arviointianalyysimenetelmän mukaan potilaan kyky ymmärtää tietoa liittyy läheisesti siihen, miten ja milloin se hänelle välitetään. Nainen, joka on juuri saanut tietää, että hänellä on rintasyöpä, ei yleensä ole valmis tekemään välittömiä päätöksiä. Uuden todellisuuden ymmärtäminen ja myöhempien valintojen tekeminen vie aikaa.

Kun potilaan päätökset näyttävät merkityksettömiltä, ​​sinun on varmistettava, että hän on ymmärtänyt tiedot oikein. Tätä varten ei riitä, että yksinkertaisesti toistaa hänelle perustiedot - on tarpeen selvittää, mikä estää henkilöä havaitsemasta ja ymmärtämästä sitä. Usein potilasta voidaan auttaa kysymyksillä, kuten "mitä luulet seuraavaksi tapahtuvan?" tai "mitä pelkäät eniten?" Tällaiset kysymykset antavat usein mahdollisuuden ymmärtää, mikä tarkalleen pelkää potilasta ja estää häntä havaitsemasta kuulemaansa.

Joskus potilaat eivät pysty voittamaan kivun kauhuaan, olla yhteydessä tekohengityslaitteeseen tai päästä eroon analogioista leikkauksen aikana kuolleen sukulaisen kanssa. Jotta potilasta voisi tehdä arviota, joka heijastaa hänen todellisia aikomuksiaan, on hyödyllistä ymmärtää hänen ajatuskulkunsa. Esimerkiksi potilailla on usein tällaisia ​​vääriä assosiaatioita: "Jos minulla on paljon yhteistä nimessäni, reagoin hoitoon samalla tavalla kuin hän." Jos tätä lääkettä käyttäneelle ystävälle kehittyi mahahaava tai impotenssi, potilas voi odottaa samaa itselleen. Tällaisten assosiaatioiden tunnistamisen avulla voimme poistaa ongelman muuttamalla hieman ehdotettua hoitomenetelmää, ryhtymällä lisävarotoimiin tai yksinkertaisesti selittämällä potilaalle, mikä hänen tapauksessaan on erityistä.

Vielä vaikeampaa on potilailla, jotka sekoittavat syyn seuraukseen ja uskovat esimerkiksi, että huonon lopputuloksen syy ei välttämättä ole itse sairaus, vaan sen hoitokeino. Päättely voisi olla seuraava: ”Äitini kuoli kuusi kuukautta sen jälkeen, kun hän aloitti verenpainelääkityksen. Joten sama asia uhkaa minua." Sellaisia ​​potilaita, jotka eivät ymmärrä, kuinka epäloogisia heidän tuomionsa ovat, on vaikein auttaa. Yleensä he ovat kuuroja kaikille järjen perusteluille. Heidän jatkuvat ennakkoluulonsa on joskus mahdollista voittaa joko ottamalla keskusteluun mukaan muita perheenjäseniä, jotka muistuttavat, kuinka vakavasti sairas äiti oli ennen pahamaineisen verenpainelääkkeen määräämistä, tai suostuttelemalla heidät aloittamaan pienellä annoksella, joka antaa heille mahdollisuuden välttää sivuvaikutuksia ja saada luottamusta ehdotettuun hoitomenetelmään.

Joten hoitotaktiikkojen kehittämisprosessi sisältää kaksi itsenäistä, mutta läheisesti toisiinsa liittyvää vaihetta: lääketieteellisten suositusten laatiminen ja kirjallisen suostumuksen hankkiminen potilaalta asianmukaisten hoitotoimenpiteiden suorittamiseksi. Kunkin vaiheen aliarvioinnista johtuvat virheet ovat yleisiä lääketieteellisessä käytännössä. Välitön syy virheelliseen päätökseen voi olla ero lääkärin ja potilaan arvioissa tietyn hoitotuloksen todennäköisyydestä ja merkityksestä; joskus virheen lähde on lääkärin ja potilaan epätasa-arvoinen suhtautuminen riskeihin.

Toinen virhelähde voi olla virheellinen tapa välittää tiedot, joita potilas tarvitsee päätöksentekoon. Lopuksi, tiedon riittävyydestä ja täydellisestä päätöksenteon vapaudesta huolimatta jotkut potilaat eivät yksinkertaisesti pysty hahmottamaan saamaansa tietoa riittävästi. Lääkärin on kyettävä tunnistamaan tällaiset tilanteet ja auttamaan potilasta käyttämään kykyjään täysimääräisesti.

Hoitopäätösten tekeminen on vaikea prosessi. Täydellistä riippumattomuutta päätöksenteossa ja tilanteen täydellistä ymmärtämistä on mahdotonta saavuttaa. Siksi potilaalla on usein houkutus nostaa kätensä ylös ja luottaa täysin lääkärin mielipiteeseen. Älä kuitenkaan kiirehdi siihen johtopäätökseen, että potilas ei halua osallistua päätöksentekoon, vaan yritä saada hänet yhteistyöhön. Kun olet tehnyt tämän, tulet yllättymään huomatessasi, kuinka paljon potilas todella pyrkii siihen. Onneksi tässä ei vaadita erityistä taidetta. Lääkärin tärkeintä on ilmaista rauhallisesti suosituksensa, perustella tämän hoitomenetelmän valinta ja raportoida tärkeimmistä odotetuista tuloksista ja mahdollisista vaaroista. Sitten sinun on vastattava potilaan kysymyksiin. Huolimatta päätöksentekoon liittyvistä väistämättömistä vaikeuksista, tämän prosessin tulosten merkittävä parantaminen ei vie paljon aikaa ja huomiota.

Hyvät päätökset eivät ole tae hyvästä lopputuloksesta, mutta ne tarjoavat onnistumisen mahdollisuuden ja pohjan tulosten puolueettomalle arvioinnille, jos tulokset ovat odotettua huonompia. Hyvät päätökset eivät kuitenkaan merkitse mitään, jos niitä ei toteuteta oikein. Siksi nyt on aika kiinnittää huomiota seuraavaan vaiheeseen, nimittäin terapeuttisten toimenpiteiden toteuttamiseen.

4558 0

Jaksottaisen rappeutumisen hoidon tavoitteena on poistaa taudin kliiniset oireet, lisätä kävelyetäisyyttä ja hidastaa ateroskleroosin kliinistä ja morfologista etenemistä. Samaan aikaan kriittistä iskemiaa sairastavilla potilailla hoidolla pyritään lievittämään kipua, parantamaan troofisia haavaumia ja säilyttämään raajan, mikä parantaa elämänlaatua ja johtaa kuolleisuuden laskuun. Siten hoito sisältää riskitekijöiden hallinnan, harjoitushoidon, lääkehoidon ja endovaskulaariset ja/tai kirurgiset revaskularisaatiotoimenpiteet.

Riskitekijöiden muuttaminen

Tupakoitsijoilla on 2-3 kertaa suurempi riski sairastua ateroskleroosiin kuin tupakoimattomilla. Tupakoinnin lopettaminen on tällaisten potilaiden tärkein saavutus. Potilailla, jotka jatkavat tupakointia, on huomattavasti suurempi riski ateroskleroosin etenemisestä, mikä johtaa amputaatioon, sydäninfarktiin, aivohalvaukseen ja kuolemaan.

Diabetes mellitus edistää ateroskleroosin esiintymistä ja etenemistä. Välttämättöminä toimenpiteinä pidetään veren glukoosipitoisuuksien ylläpitämistä välillä 80-120 mg/dl tyhjään mahaan ja enintään 180 mg/dl aterioiden jälkeen. Glykosyloituneen hemoglobiini A1c:n pitoisuus ei saa ylittää 7 %.

Erilaisten tutkimusten mukaan veren lipidien pitoisuuden normalisointi auttaa stabiloimaan tai regressoimaan reisivaltimoiden ateroskleroottisia muutoksia sekä vähentämään ajoittaisen rappeutumisen kehittymisen ja etenemisen riskiä (näitä tietoja ei kuitenkaan vahvistettu myöhemmissä tutkimuksissa). . Tältä osin ateroskleroosipotilaille, joiden LDL-kolesterolitaso on >125 mg/dl, suositellaan määrättäväksi lipidejä alentavia lääkkeitä. Tavoite LDL-pitoisuus ei saa ylittää 100 mg/dl. Aivohalvauksen, sydäninfarktin ja sydän- ja verisuoniperäisen kuoleman riskin vähentämiseksi on tarpeen hallita verenpainetta.

Fysioterapia

Fyysinen kuntoutus on keskeistä potilaille, joilla on ajoittainen kylmys, mutta tällä hoitomenetelmällä saavutetaan optimaalinen tulos vain, jos toimenpiteet suoritetaan lääkärin valvonnassa kolme kertaa viikossa.

Lääkehoito

Useissa tutkimuksissa asetyylisalisyylihapon ja tiklopidiinin käyttö on osoittautunut tehokkaaksi vähentämään sydäninfarktin, aivohalvauksen ja sydän- ja verisuonitautiin liittyvän kuoleman riskiä (25 % asetyylisalisyylihapolla, 29 % tiklopidiinilla). Verihiutaleiden vastaisten aineiden kyky vähentää ateroskleroosin komplikaatioiden ilmaantuvuutta tunnetaan hyvin, mutta ei ole näyttöä siitä, että niiden käyttö johtaisi oireiden vähenemiseen alaraajojen verisuonivaurioissa. Kaikille potilaille, joilla on taudin merkkejä (riippumatta sairauden kliinisten oireiden esiintymisestä), tulee määrätä verihiutaleiden estoaineita (jos vasta-aiheita ei ole) sydän- ja verisuoniperäisen kuoleman riskin ja komplikaatioiden esiintymisen vähentämiseksi.

Antikoagulanttihoito on tehokasta vain AF-potilailla, joilla on taipumusta hyperkoagulaatioon ja myös sydänläppävaihdon jälkeen. Ei ole kuitenkaan riittävästi näyttöä siitä, että lääkkeiden, kuten pentoksifylliinin, verisuonia laajentavien (α-salpaajien, kalsiumkanavasalpaajien), buflomediilin, defibrotidin ja prostaglandiinien, rutiinikäyttö on tehokasta potilailla, joilla on ajoittaista kyynärhäiriötä. Alaraajojen verisuonten ateroskleroosin myöhemmissä vaiheissa käytetään prostaglandiinien, joilla on verihiutaleita estäviä ja verisuonia laajentavia vaikutuksia, antamista valtimoon ja valtimoon. Prostanoidihoitoa suositellaan vain potilaille, joilla on kriittinen iskemia, kun revaskularisaatio on mahdotonta, sekä valtimoiden rekonstruktioiden tromboosille, kun vaihtoehtona pidetään "suurta" amputaatiota.

Alaraajojen verisuonivaurioiden kivun lievitys on välttämätön edellytys potilaiden elämänlaadun parantamiselle. Narkoottisten analgeettien käyttö on mahdollista vain lyhyen ajan, jopa leikkauksen jälkeisenä aikana. Anestesia-aineiden epiduraalinen anto (kerta- tai pitkäkestoinen katetrin käyttö) on hyvä tapa vähentää kipua ennen revaskularisaatiota ja sen jälkeen. Kriittisen iskemian tapauksessa iskemian aiheuttaman kivun täydellinen lievitys on välttämätöntä. Samanaikaisesti ei ole hyväksyttävää viivyttää valtimoiden vajaatoiminnan radikaalia hoitoa analgesian avulla.

Uusi suunta sydän- ja verisuonitautien hoidossa on terapeuttinen angiogeneesi, joka on saavuttanut suosiota viime aikoina. Isnerin ryhmän tekemässä tutkimuksessa puhtaita plasmideja käyttäen syntetisoidun verisuonten endoteelin kasvutekijän lihaksensisäistä injektiota käytettiin stimuloimaan kollateraalikasvua alaraajojen vakavassa vaskulaarisessa ahtaumassa. Tällaisten lääkkeiden ensimmäisissä tutkimuksissa potilailla, joilla oli kriittinen iskemia, havaittiin kivun väheneminen ja troofisten haavaumien paraneminen.

Troofisten muutosten hoito

Potilailla, joilla on Fontan-luokituksen mukainen alaraajojen valtimoiden vaiheen IV ahtauma (kuva 1), troofisten haavaumien hoito on pakollinen, ja se tulee aloittaa ennen raajan revaskularisaatiota tai välittömästi sen jälkeen. Jalkalaudan haavaumien kohdalla "pientä" amputaatiota pidetään ensisijaisena menetelmänä. Jos haava sijaitsee jalan selkä- tai jalkapohjan pinnalla sekä kantapään alueella, on tarpeen poistaa kuollut ja (tai) infektoitunut kudos ja määrätä sitten paikallinen hoito. Kun infektio kehittyy (kuva 2), käytetään laajakirjoisia antibiootteja. Haavaerityksen bakteriologinen tutkimus mahdollistaa infektion aiheuttajan määrittämisen ja spesifisen antibakteerisen hoidon valitsemisen.

Riisi. 1. Kriittinen raajan iskemia: jalkapöydän alueen kuolio ja jalan plantaarinen pinta.

Riisi. 2. Infektoitunut jalkahaava potilaalla, jolla on diabetes mellitus ja alaraajojen valtimoiden hävittävä ateroskleroosi.

Muut hoidot

Hyperbarista happihoitoa käytetään yksinomaan revaskularisoinnin lisänä potilailla, joilla on kriittinen iskemia ja infektoituneet troofiset haavaumat. Se on erityisen tehokas diabeetikoilla. Tällä hetkellä ei ole näyttöä hyperbarisen happihoidon tehokkuudesta potilailla, joilla on kriittinen iskemia, kun revaskularisaatio ei ole mahdollista. Kriittisessä iskemiassa, johon liittyy kipua levossa (vaihe III Fontan-luokituksen mukaan, vaihe 4 Rutherfordin luokituksen mukaan) tai troofisia muutoksia (vaihe 5 Rutherfordin luokituksen mukaan), voidaan käyttää selkäydinstimulaatiota.

Alberto Cremonesi, Nicolas Diehm, Andrea Stella, Mauro Gargiulo, Gianluca Faggioli, Estêvão Carvalho de Campos Martins ja Fausto Castriota

Ei-sepelvaltimon ateroskleroosi

10. Hoitotaktiikka

Hoitotaktiikoiden valintaan kuuluu kaksi luonteeltaan erilaista, mutta toisiinsa läheisesti liittyvää vaihetta:

2) hankkia potilaalta kirjallinen suostumus asianmukaisten hoitotoimenpiteiden suorittamiseen.

Kun kyse on vakavasta toimenpiteestä, kuten vatsaleikkauksesta, nämä vaiheet voivat olla suhteellisen monimutkaisia ​​ja ne virallistetaan allekirjoittamalla sopiva asiakirja. Ne ovat kuitenkin olennainen osa lyhyttäkin lääkärin konsultaatiota. Kun lääkäri yksinkertaisesti kertoo potilaalle, mitä hänen tulee tehdä, ja potilas noudattaa tätä ohjetta, se tarkoittaa, että toisaalta on suositus ja toisaalta suostumus, vaikka ensimmäinen ei olisi selvästi perusteltu ja toinen on ei virallisesti tallennettu. Hoitotaktiikkojen päätöksentekoon kuuluu siis aina kaksi erilaista prosessia, joista toistuvien vaikeuksien syynä on sen erottamatta jättäminen.

Toisaalta jotkut lääkärit uskovat tietävänsä paremmin ja odottavat potilaan suostuvan heidän suosituksiinsa ajattelematta tai kysymättä toista mielipidettä. Tällaiset lääkärit kokevat yleensä uhan auktoriteetilleen muiden mielestä, eivät pidä siitä, kun potilas osoittaa uteliaisuutta, ja ovat valmiita hylkäämään potilaan, jos tämä hylkää heidän suosituksensa.

Toisaalta yhä useammat lääkärit näkevät tehtävänsä kertoa paljaat tosiasiat ilmaisematta omia mielipiteitään. Tällaiset lääkärit esittävät potilaalle kaikki häntä koskevat erityiset tiedot, mutta eivät itse suosittele mitään. Potilaan on vaikea tulla toimeen tämäntyyppisten lääkärien kanssa, koska hänen käytöksensä on syrjäinen, haluttomuus ottaa vastuuta hoidon tuloksista ja kyvyttömyys herättää luottamusta ammatilliseen pätevyyteensä.

Jotkut potilaat etsivät nimenomaan tämäntyyppisiä lääkäreitä tunnustaen käyttämänsä lähestymistavan oikeutuksen, mutta nykyään todella pätevä asiantuntija katsotaan yhä useammin sellaiseksi, joka pystyy selviytymään molemmista tehtävistä - suositusten laatimisesta, niiden olemuksen selittämisestä potilaalle ja saada häneltä kirjallinen suostumus asianmukaisten hoitotoimenpiteiden toteuttamiseen.

Pohditaan, mitä tekijöitä lääkärin tulee ottaa huomioon antaessaan suosituksia. Keskustelemme sitten kirjallisen suostumuksen hankkimisprosessista ja tarkastelemme samoja tekijöitä potilaan silmin.

Keskustellessamme hoidon turvallisuudesta keskityimme kahteen sitä kuvaavaan parametriin - sivuvaikutusten todennäköisyyteen ja niiden vakavuusasteeseen. Samat indikaattorit koskevat ehdotetun hoitomenetelmän tehokkuutta. Niinpä teoriassa lääkärin tehtävä hoitotaktiikoita valittaessa tiivistyy vertaamaan kunkin mahdollisesti sovellettavissa olevan hoitomenetelmän positiivisen vaikutuksen todennäköisyyttä ja vakavuutta sen negatiivisen vaikutuksen todennäköisyyteen ja vakavuusasteeseen. Miten lähestyä tätä monimutkaista mahdollisten etujen ja vaarojen analyysiä? Usein asia rajoittuu pelkän todennäköisyyden arvioimiseen. Jos kliinisten tutkimusten tulokset ovat kuitenkin saatavilla, riskejä ja hyötyjä voidaan verrata käyttämällä indikaattoria, jota joskus kutsutaan potilaiden lukumääräksi. Laskemalla tämän luvun oletamme, että koeryhmän potilailla (hoitoa saavilla) on parempi ennuste kuin kontrolliryhmän potilailla (sairauden luonnollinen kulku); sitten tämän menetelmän hyödyn tunnistamiseksi tarvittava määrä potilaita on:

hyvä tulos sisään

Todennäköisyys

hyvä tulos sisään

* Todennäköisyys \ * Todennäköisyys * (hyvä tulos) - (hyvä tulos) * koeryhmä * \ kontrolliryhmä *

Oletetaan nyt, että koeryhmässä suotuisan lopputuloksen todennäköisyys on käytettävissä olevien tietojen mukaan 3/5 ja kaikilta osin samanlaisessa kontrolliryhmässä 2/5. Sitten tarvittava määrä potilaita valitun menetelmän hyötyjen tunnistamiseksi on:

Tämä laskelma osoittaa, että yhden edullisen lisätuloksen saamiseksi tätä menetelmää on käytettävä viidellä potilaalla. Laskelma soveltuu eri hoitomenetelmien vertailuun tai valitun menetelmän hyötyjen ja sen vaarojen vertailuun."

"Kun näitä lukuja käytetään vertailemaan eri hoitoja, tulee ottaa huomioon, että eri hoitojen kesto ei ehkä ole kokeissa ollut sama. Jos kuitenkin tiedämme, kuinka kauan hoito kesti kussakin tapauksessa, tämä poikkeama voidaan ottaa huomioon käyttämällä vertailukelpoista vertailupohjaa.

Niiden potilaiden määrä, joilla tätä hoitomenetelmää käytetään; sen haittavaikutusten (hoidon komplikaatioiden) ilmenemiseen tarvittava lasketaan samalla tavalla:

*komplikaatioiden todennäköisyys*

*kokeellinen ryhmä*

(komplikaatioiden todennäköisyys

*verrokkiryhmässä

Jos esimerkiksi kahdella sadasta hoidetusta potilaasta (koeryhmästä) ja vain yhdellä sadasta hoitamattomasta potilaasta (verrokkiryhmästä) havaitaan tietty komplikaatio, niin tarvittava määrä potilaita tunnistaa riski tämä komplikaatio valittua menetelmää käytettäessä on:

Kaksi parametria voidaan laskea rinnakkain: niiden potilaiden lukumäärä, joilla tiettyä hoitomenetelmää on sovellettava yhden positiivisen lisätuloksen ja yhden negatiivisen lisätuloksen saamiseksi. Voit esimerkiksi laskea niiden potilaiden määrän, joille pitäisi antaa tietty lääke, jotta yksi sydäninfarktitapaus voidaan estää, ja niiden potilaiden lukumäärä, jotka tarvitsisivat kyseistä lääkettä yhden lisäkomplikaation, kuten aivohalvauksen, aiheuttamiseen. Jos ensimmäinen luku on 5 ja toinen 100, todennäköisyys, että hoito hyödyttää potilasta, on 20 suurempi kuin todennäköisyys, että se aiheuttaa haittaa. Usein tämä riittää suositusten antamiseen, varsinkin jos katsomme aivohalvauksen ja sydäninfarktin olevan yhtä vaarallisia seurauksia, joita odotetaan suunnilleen samaan aikaan.

Kuvattu prosessi ei kuitenkaan ole niin yksinkertainen kuin miltä se näyttää. Lääkärit eivät useinkaan joudu luottamaan objektiivisiin kliinisten tutkimusten tuloksiin, vaan omiin, joskus hyvin karkeisiin arvioihin tietyn lopputuloksen todennäköisyydestä (arvioitu todennäköisyys). On myös otettava huomioon, että sama sairauden lopputulos tarkoittaa eri asioita eri potilaille, kuten myös erilaisten mahdollisten lopputulosten ajoitus ei ole sama.

Arvioitu todennäköisyys tarkoittaa enemmän tai vähemmän järkevää oletusta, joka perustuu sekä kirjalliseen tietoon tietyn hoitomenetelmän vaikutuksista eri potilasryhmiin että tietystä potilaasta kerättyyn tietoon.

HOITOTAKTIKAT

Todelliset seuraukset ovat taudin lopputulos potilaan näkökulmasta. Paljon riippuu yksilöllisistä ominaisuuksista: tiedetään, että eri ihmiset näkevät saman lopputuloksen eri tavalla, puhutaanpa sitten jalan menetyksestä, sokeudesta tai jopa aivohalvauksesta.

Suosituksemme laatimiseksi meidän on yhdistettävä arvioitu todennäköisyys todellisiin seurauksiin. Tämä voidaan tehdä kvantitatiivisesti käyttäen menetelmää, jota kutsutaan päätösanalyysiksi, mutta se rajoittuu useammin puhtaasti laadulliseen vertailuun, yleensä lähes tiedostamatta, ottamatta huomioon päätöksen yksittäisiä osia.

Kumman näkökulma on tärkeämpi - omamme vai potilaan? On toivottavaa, että suosituksissamme otetaan mahdollisimman paljon huomioon potilaan mielipide, vaikka tämä voi olla vaikeaa. Ja kuitenkin, potilaalla on tässä viimeinen sana - hänen on annettava kirjallinen suostumus suosituksemme toteuttamiseen.

Joten hoitosuositusten kehittämisessä ja kirjallisen suostumuksen saamisessa on kaksi epävarmuuden lähdettä - arvioitu todennäköisyys ja todelliset seuraukset. Siirrytään nyt kirjallisen suostumuksen hankkimiseen. Ensin tarkastelemme tämän prosessin vaatimuksia, ja sitten keskustelemme siitä, kuinka vältetään monet virheet, jotka odottavat lääkäriä kaksinkertaisena tehtävänä laatia hoitosuosituksia, selittää niiden olemusta potilaalle ja saada häneltä kirjallinen suostumus kuljettamiseen. sopivat hoitotoimenpiteet.

KIRJALLINEN SOPIMUS

Lain ja hyväksyttyjen ammattistandardien mukaisesti potilaan, joka antaa kirjallisen suostumuksen diagnostisten ja hoitotoimenpiteiden suorittamiseen, tulee:

Pystyy tekemään päätös;

Sinulla on riittävästi tietoa päätöksentekoon;

Ole vapaa tekemään päätöksiä.

SUOSTUMUS SÄHKÖKARDIOGRAAFISEN TESTAUKSEN SUORITTAMISEEN FYSIILISELLÄ TAI LÄÄKESTRESSILLE

Aion käydä tutkimuksessa, joka sisältää EKG:n tallentamisen harjoituksen aikana. Tämä tutkimus suoritetaan sydämen toiminnan tutkimiseksi. Elektrokardiogrammin tallentaminen fyysisen toiminnan aikana mahdollistaa joissain tapauksissa tunnistavan sydämen toiminnan piirteitä, jotka eivät näy levossa.

Elektrokardiogrammin tallentamista varten johdot (elektrodit) asetetaan raajoihini ja rintakehään. Sitten minun täytyy kävellä juoksumatolla tai polkea erityistä polkupyörää. Kuormitus kasvaa asteittain, kunnes syke saavuttaa tietyn tason tai kunnes on tarpeen lopettaa kuormitus jostain muusta syystä.

Oikeaa hoitoa varten sydämen verenkiertoa tutkitaan harjoituksen aikana. Jos testi fyysisellä aktiivisuudella ei riitä tähän, niin minulle tehdään huumetesti. Tätä varten dipyridamolia, dobutamiinia tai muuta lääkettä ruiskutetaan suoneen, jotta sydämen stressiä syntyy. Kuten harjoitustestissä, elektrodeja käytetään. Sen jälkeen ruiskutan lääkettä laskimoon kasvavina annoksina, kunnes se on riittävän tehokas tai kunnes täysi annos on annettu. Tällä hetkellä yhtä menetelmistä käytetään lisäksi sydämen näkemiseen: tämä on isotooppi- tai ultraäänitutkimus. Näiden menetelmien tarkoituksena on arvioida kuormituksen vaikutusta sydämen verenkiertoon tai toimintaan. Tutkimusta voivat vaikeuttaa sydämen rytmihäiriöt (epäsäännölliset sydämen supistukset), verenpaineen voimakas nousu tai lasku, huimaus, hengenahdistus ja ilmanpuute. Harvinaisia ​​toimenpiteeni komplikaatioita ovat vakavat sydänkohtaukset, jotka voivat johtaa kuolemaan. Kaikki tarvittavat varotoimenpiteet toteutetaan, mukaan lukien sydämen sykkeen ja verenpaineen huolellinen seuranta ennen tutkimusta, sen aikana ja sen jälkeen. Hätälaitteet ja lääkkeet ovat valmiina. Testin suorittaa koulutettu erikoislääkäri tai sairaanhoitaja lääkärin ohjauksessa.

Ymmärsin kaiken yllä olevan. Lääkäri vastasi kaikkiin kysymyksiini. Annan vapaaehtoisen suostumukseni tutkimuksen suorittamiseen.

Ensimmäinen ehto on siis, että potilaan on voitava tehdä päätöksiä. Tässä ei ole kyse vain oikeudellisesta kyvystä. Potilaan tulee ymmärtää asian ydin ja syventyä kaikkiin yksityiskohtiin. Presidentin bioetiikkatoimikunnan määrittelemän päätöksentekokyvyn edellytyksenä on joukko vakaita arvoja ja tavoitteita, kykyä ymmärtää ja välittää tietoa sekä kykyä perustella ja pohtia omia valintojaan. Puhumme siis siitä, että potilaalla on oltava riittävä älykkyys tehdäkseen valintansa ja raportoidakseen siitä, käsitellä saamaansa tietoa, arvioida tilannetta ja sen vaikutuksia omaan elämäänsä. Toisin sanoen hänen on osallistuttava päätöksentekoon tarvittavaan henkiseen työhön. Usein tämä vaihe vie vähän aikaa tai ei ollenkaan aikaa, koska potilaan oletetaan aluksi kykenevän tekemään päätöksiä, ellei ole selkeää näyttöä päinvastaisesta.

Olettaen, että potilas pystyy antamaan kirjallisen suostumuksensa hoitoon, meidän on annettava hänelle kaikki tätä varten tarvittavat tiedot.

Teoriassa lääkärin on hahmoteltava hänelle päävaiheet, jotka hän itse kävi läpi ennen suositusten laatimista. Tämän seurauksena potilas saa kaiken tarvittavan tiedon ja valinnanvapauden. Lääkäreiden ja lakimiesten vastuulla on päättää, mikä tieto on tarpeellista ja riittävää. Amerikkalaiset tuomioistuimet käyttävät kolmea standardia. Aluksi (joissakin osavaltioissa tämä käytäntö on edelleen olemassa) käytettiin ammattilähtöistä lähestymistapaa, jonka mukaan lääkärin tulisi kertoa potilaalle, mitä hänen hyvämaineiset työtoverinsa kertovat potilailleen. Myöhemmin useimmat lakimiehet alkoivat käyttää järkevän henkilön standardia (kutsutaan myös objektiiviseksi standardiksi), lääkärin on raportoitava kaikki, mitä potilaan paikalla oleva järkevä ihminen haluaa tietää. Viime aikoina on myös subjektiivinen, potilaslähtöinen lähestymistapa. käytetty, mikä edellyttää kaikkien niiden tietojen toimittamista, jotka hän haluaa saada.

Kun otetaan huomioon kaikkien näiden lähestymistapojen epäjohdonmukaisuus ja niiden ehtojen täyttämisen vaikeudet, voidaan ymmärtää, kuinka vaikeaa lääkärin on toisinaan määrittää, mitä tietoa potilas tarvitsee. Tämä ongelma ratkaistaan ​​yleensä näin: lääkäri raportoi vain ne tiedot, joita hän käytti vertaillessaan eri hoitovaihtoehtoja ja antaa lopullisia suosituksia. Tämä tietomäärä yhdessä potilaan kysymyksiin annettujen vastausten kanssa vaikuttaa järkevältä kompromissilta. Potilaalle tarpeellisten tietojen on sisällettävä erityisesti seuraavat pakolliset tiedot:

Hoidon perusteet: ennuste sen puuttuessa, suositellun hoitomenetelmän käytön edellytykset;

Hoidon tärkeimmät odotetut tulokset ja keskustelu niistä potilaan ominaisuuksista, jotka voivat vaikuttaa tulokseen;

Hoidon suuret vaarat, mukaan lukien mahdollisten sivuvaikutusten todennäköisyys, vakavuus ja ajoitus;

Keskustelua vaihtoehtoisista hoitomenetelmistä.

Näiden tietojen avulla potilas voi seurata lääkärin ajatusten edistymistä. Kuvaus ehdotetun hoidon tärkeimmistä hyödyistä ja mahdollisista riskeistä antaa hänelle mahdollisuuden muodostaa oman mielipiteensä tiettyjen haittavaikutusten todennäköisyydestä ja vakavuudesta. Vaihtoehtoisista hoitomenetelmistä keskustelemalla potilas voi punnita niiden käytön edut ja haitat.

Tarvittavan tiedon saatuaan potilaan tulee voida käyttää sitä vapaasti ja tehdä päätöksiä vapaasti. Jälkimmäinen tarkoittaa, että hoitomenetelmän valinta on potilaan etuoikeus. Valinnanvapaus eli pakottamisen puuttuminen merkitsee myös sitä, että hänen on saatava tietoa sellaisessa muodossa, joka sulkee mahdollisimman paljon pois sekä yksipuolisen tosiasioiden esittämisen että piilotetut tai jopa tiedostamattomat yritykset vaikuttaa tehtävään päätökseen. . Pakon puuttuminen tarkoittaa vapautta uhkauksista, mukaan lukien uhka sairaanhoidon keskeyttämisestä. Jos lääkäri ei voi hyväksyä potilaan päätöstä, lääkäri on velvollinen tarjoamaan vaihtoehtoisen sairaanhoidon lähteen, jos se on luonnollisesti mahdollista laillisesti. Kirjallinen suostumus merkitsee siis valinnanvapautta, tarvittavien tietojen hallussapitoa ja valinnanvapautta.

Kun lääkäri antaa suosituksia ja potilas joutuu valinnan eteen, monet lääketieteelliset virheet ovat mahdollisia. Ongelmat ilmenevät selvimmin kirjallisen suostumuksen hankinnassa, joten tätä prosessia on kätevä käyttää mahdollisten poikkeamien analysointiin oikealta tieltä. Ensin oletetaan, että potilas on pätevä tekemään päätöksiä, ja aloitamme hankkimalla tarvittavat tiedot. Keskustellaan siitä, kuinka erilaiset lääkärin ja potilaan käsitykset todennäköisyydestä ja lopputuloksesta ovat, ja miten kolmas tekijä, jota kutsumme riskin välttämiseksi, vaikuttaa päätökseen. Sitten käännymme valinnanvapauteen ja pohdimme, kuinka lääkärit tietoisesti tai tiedostamatta yrittävät vaikuttaa potilaan valintoihin. Lopuksi palaamme jälkimmäisen kykyyn tehdä päätöksiä ja analysoida, mihin sen virheellinen tulkinta voi johtaa.

Arvioitu todennäköisyys

Sekä lääkärin että potilaan subjektiivinen arvio positiivisen tai negatiivisen hoitotuloksen todennäköisyydestä määräytyy usein sen perusteella, kuinka helppoa heidän on kuvitella tämä tulos. Negatiivisten tulosten mahdollisuus korvataan usein kyvyllä kuvitella ne.

Jos lääkäri on juuri kuollut potilaan leikkauspöydälle ja toisella potilaalla diagnostinen testi on aiheuttanut vakavia komplikaatioita tai lääkkeen sivuvaikutuksia, on ymmärrettävää, että hän on taipuvainen yliarvioimaan tällaisten tilanteiden todennäköisyyden. Lisäksi monilla lääkäreillä on taikausko, että menestystä ja epäonnistumista tulee raitoja: joskus olet onnekas, joskus olet epäonninen. Potilas on myös taipuvainen arvioimaan tuloksen todennäköisyyttä sen idean elävyyden perusteella. Jos ystävä tai sukulainen kuolee lymfogranulomatoosiin tai sydämen vajaatoimintaan, potilas voi paremmin arvioida hoidon riskejä ja hyötyjä, mutta samalla hän todennäköisesti yliarvioi huonon lopputuloksen mahdollisuuden.

Ihmisen on yleensä vaikea arvioida minkä tahansa tapahtuman todennäköisyyttä. Jos tämä todennäköisyys on itse asiassa alle 1-2%, se on yleensä suuresti yli- tai aliarvioitu. Siten sekä lääkärit että potilaat voivat yliarvioida todennäköisyyden kuolla pieneen leikkaukseen tai kehittyä hengenvaarallisiin komplikaatioihin yleisesti käytetyistä lääkkeistä. Sitä vastoin he eivät ehkä pidä tällaisia ​​tapauksia ollenkaan liian epärealistisina ja liian pelottavina ajatellakseen.

Miten lääkärin ja potilaan arviota tarkennetaan? Tätä varten käytetään useita menetelmiä.

1. Potilaiden kokeellisen lukumäärän laskeminen mahdollistaa tutkimusaineiston esittämisen visuaalisessa muodossa. Harkitse tätä esimerkkiä: ennaltaehkäisevällä aspiriinihoidolla on odotettavissa yksi ylimääräinen verenvuotoa aiheuttava aivohalvaus 2 000:ta näennäisesti tervettä keski-ikäistä miestä kohden, kun taas sydäninfarkti voidaan estää yhdellä tapauksesta sadasta; Näistä harvinaisista tapahtumista tiedon vastaanottaminen ei vaadi paljon vaivaa, kun se esitetään tässä muodossa.

2. Kun puhutaan pienestä riskistä, joka ei ylitä 1–5 %, on helpompi laskea mahdollisuus kuin todennäköisyys. Joten 2 %:n mahdollisuuden sijasta voimme puhua 1:49:n mahdollisuudesta (tai pyöristettynä 1:50). Eroa 2 %:n ja 4 %:n todennäköisyyden välillä ei ole helppo havaita; Vertaamalla kertoimia 1:24 ja 1:49 tekee erosta selvemmän.

3. Yleisesti hyväksytty tapa arvioida harvinaisia ​​tapahtumia on verrata niihin liittyvää riskiä jokapäiväisessä elämässämme ympäröivään riskiin. Siksi lääkärit käyttävät usein ja joskus väärinkäyttävät vertaamalla tietyn tapahtuman todennäköisyyttä auton törmäyksen todennäköisyyteen. Jos tällainen analogia kuvastaa tilannetta oikein, se on hyödyllinen. Lääkärin on kuitenkin oltava tietoinen siitä, että kuoleman riski auto-onnettomuudessa tai akuutin sydäninfarktin aiheuttama kuolema, vaikkakin melko korkea, pitenee edelleen ajan myötä, kun taas ehdotettu hoito voi muodostaa välittömän hengenvaaran.

Näin ollen yksi yleisimmistä lääkäreiden ja potilaiden tekemistä virheistä on epärealistiset käsitykset tietyn lopputuloksen todennäköisyydestä. On tarpeen auttaa potilasta ymmärtämään hänelle ilmoitetut luvut ja vertailla niitä omaan elämänkokemukseensa, jotta hän voi arvioida todennäköisyyttä tarkemmin.

Todelliset seuraukset

Kuten jo mainittiin, todelliset seuraukset ovat potilaan arvioinnissa taudin lopputulos. Tärkeä tekijä, varsinkin vaikeita päätöksiä tehtäessä, on elämän hyväksyttävyys eriasteisen vamman kanssa. Valinta kroonisen hemodialyysin ja munuaisensiirron, sepelvaltimotaudin lääkehoidon ja sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen, kemoterapian ja metastasoituneen syövän oireenmukaisen hoidon välillä riippuu siitä, miten lääkäri ja potilas näkevät eri vammamuodot.

Jotkut hoitotulokset näyttävät aivan kauhistuttavilta sekä lääkärille että potilaalle; Tässä tapauksessa niiden vakavuus ja joissakin tapauksissa niiden todennäköisyys voi olla yliarvioitu. Elämä ilman jalkaa, kolostomialla tai rinnanpoiston jälkeen tuntuu joillekin sietämättömältä. Onneksi potilaan liioiteltua pelkoa ei useinkaan ole niin vaikea käsitellä, jos pyytää häntä kertomaan peloistaan ​​yksityiskohtaisesti. Keskusteleminen muiden ihmisten kanssa, jotka elävät onnellisesti ja tuottavasti jalkaamputaation, kolostoman tai rinnanpoiston jälkeen, voi olla erittäin hyödyllistä potilaalle ja muuttaa hänen pelkonsa hyvin realistiseksi huolenaiheeksi.

Hoidon lopputulokseen liittyvien erilaisten näkemysten lisäksi lääkäreillä ja potilailla on usein erilainen käsitys aikatekijästä. Lääkärille vuosi potilaan elämää voi tarkoittaa puolet niin paljon kuin kaksi vuotta. Potilaalle tämä ensimmäinen vuosi on kuitenkin paljon tärkeämpi kuin toinen, varsinkin jos sen avulla voit laittaa asiat kuntoon, viettää aikaa perheen ja ystävien kanssa ja tehdä pitkään suunnitellun matkan. Lisäksi potilaat voivat oikeutetusti olla kiinnostuneempia jäljellä olevan elämänsä laadusta kuin määrästä. Pitkä elämä sairaalassa, täynnä kärsimystä, koetaan merkittävästi vähemmän arvokkaaksi kuin lyhyt aktiivinen työ tai viihde. Siten lääkärit ja potilaat voivat nähdä hoidon tulokset ja aikatekijän täysin eri tavalla. Lääkärin aliarvioiminen näistä eroista on täynnä vakavia virheitä tehdessään päätöksiä hoitotaktiikoista.

Riskiasenne

Ihannetapauksessa lääkärin suositukset perustuvat tietyn lopputuloksen arvioituun todennäköisyyteen ja ehdotetun hoidon todellisiin seurauksiin. Jos nämä tekijät puhuvat tietyn hoitomenetelmän puolesta, lääkärin tulisi teoriassa suositella sitä. Usein kuitenkin lääkärin suosituksiin ja potilaan myöhempiin päätöksiin vaikuttaa molempien suhtautuminen riskeihin.

Lääkärit ilmoittavat yleensä riskejä karttavaan asenteeseensa riskeihin ja herkkyytensä tunteisiin. Toisin sanoen he yrittävät suositella tiettyä hoitomenetelmää vain silloin, kun suotuisan lopputuloksen todennäköisyys on suurempi kuin mahdollisten komplikaatioiden riski." Itse asiassa harvat ihmiset (ja lääkärit eivät ole poikkeus) ovat niin rationaalisia, etteivät pelkäisi harvinaisia, mutta katastrofaalisia. tapahtumia.Useimmat ostavat kaikenlaisia ​​vakuutuksia suojautuakseen suurilta tappioilta, riippumatta vakuutusmaksujen väistämättömistä kuluista.Tällainen käyttäytyminen johtuu riskin välttämisestä. Toisaalta tietyissä tilanteissa monet ovat riskinhakijoita. ovat valmiita hyväksymään väistämättömät pienet tappiot, jos he saavat vastineeksi, vaikka ison voiton todennäköisyys olisi minimaalinen, vaikka järki vastustaisi tällaista päätöstä. Todisteena tästä on arpajaisten ja uhkapelien suosio. Suurin osa ihmisistä vahingoksi rationaalisista laskelmista, pyri välttämään riskejä tai päinvastoin ottamaan riskejä olosuhteista riippuen.

Vakuutuksiin ja arpajaisiin verrattavissa ovat laajalle levinneitä kliinisiä tilanteita, joissa lääkäri tai potilas suhtautuu riskeihin selvästi irrationaalisesti. Tällaisten tapausten tunnistamatta jättäminen aiheuttaa vakavia virheitä. Potilaat pyrkivät välttämään riskejä, jos tilanne on heidän hallinnan ulkopuolella ja siihen liittyy pieni mutta konkreettinen erittäin vakavan lopputuloksen todennäköisyys. Siksi useimmat ihmiset pelkäävät lento-onnettomuuksia paljon enemmän kuin auto-onnettomuuksia. Samoin monet potilaat ja ei-kirurgit ovat varovaisia ​​​​leikkauksen suhteen, riippumatta siihen liittyvistä riskeistä. Pieni mutta konkreettinen todennäköisyys sellaisille seurauksille, kuten kuolema leikkauspöydälle tai keuhkoembolia leikkauksen jälkeisellä kaudella, voi saada potilaan kieltäytymään leikkauksesta. Hän, kuten ei-kirurgi, pitää usein parempana huumehoitoa, joka on helpompi hallita ja joka ei uhkaa harvinaisia, mutta erittäin vakavia seurauksia. Toisin sanoen sekä lääkärit että potilaat ovat toisinaan riskejä vältteleviä ns. vakuutusvaikutuksen vuoksi.

Tapahtuu, että tuntematon (tapahtuuko tapahtuma? Jos, niin milloin?) on täysin sietämätöntä potilaalle ja lääkärille. Lääkäri voi kuitenkin auttaa potilasta vähemmän pelkäämään riskejä. Tätä varten sinun on luotava potilaaseen tunne, että hän hallitsee tilannetta ainakin osittain. Jos esimerkiksi selität potilaalle, että varhainen aktivointi vähentää keuhkoembolian riskiä, ​​mikä tarkoittaa, että leikkauksen jälkeen sinun on ryhdyttävä nopeasti kävelijäksi, vakuutusvaikutuksen vaikutus vähenee. Tupakoinnin lopettava tai laihduttava potilas ennen leikkausta ei vain vähennä leikkaukseen liittyvää riskiä, ​​vaan osallistuu aktiivisesti hoitoprosessiin, joka on nyt osittain hänen hallinnassaan. Jotkut potilaat myöntävät, että riskihaluttomuus saa heidät valitsemaan status quon tuntemattoman hoidon tuloksen sijaan. Luonnollisesti riskien välttäminen on potilaan täysi oikeus. Ihmisten herkkyys vakuutusvaikutukselle vaihtelee suuresti. Jotkut potilaat valitsevat tarkoituksella hoitomuotoja, jotka eivät ole heidän hallinnassaan, mutta joihin liittyy pienempi vakavien komplikaatioiden todennäköisyys.

Tämä antaa heille mahdollisuuden välttää vastuuta osallistumisesta hoitoprosessiin, mikä joskus vaatii henkilön muuttamaan vakiintuneita käyttäytymismalleja. Näin ollen kaksi ihmistä, joilla on sama mahdollisuus tiettyyn lopputulokseen, voivat valita eri hoitoja riskiasenteidensa perusteella.

Toinen yleinen tilanne, jossa lääkärit tai potilaat eivät ole välinpitämättömiä riskin suhteen, on potilaan tilan nopea heikkeneminen. Kun sairaus etenee ja hoito ei tuota toivottua tulosta, potilaat altistuvat uhkapelaamiseen, riskialttiisiin päätöksiin. Lääkärit ja potilaat, kuten koripalloilijat, jotka tuntevat ajan loppuvan, ryntäävät usein ampumaan." Tämä urheiluvertailu soveltuu selittämään monia sankarillisia ponnisteluja, joilla on vain vähän onnistumisen mahdollisuuksia. Sekä lääkäreiden että potilaiden on vaikea luopua yrittämisestä. muuttaa tilannetta, jos on ainakin vähäistä toivoa.

Nykyisessä Yhdysvaltain lääketieteellisessä järjestelmässä potilailla, jotka ovat valmiita ottamaan riskejä, on yleensä kaikki mahdollisuudet tehdä niin. Lääkärin on liian vaikeaa yksin vastustaa heidän vaatimuksiaan. Ammattinormit, lääketieteellisen laitoksen perinteet ja kollegoiden mielipiteet ovat keinoja, jotka auttavat heikentämään tätä lottovaikutusta.

Virheet hoitotaktiikkojen kehittämisessä johtuvat siis usein odotetun lopputuloksen todennäköisyyden ja vakavuuden arvioinnin vaikeudesta sekä irrationaalisesta asenteesta komplikaatioriskiin. Nyt näemme, että virheet voivat liittyä myös menetelmään, jonka lääkäri valitsee välittääkseen tarvittavat tiedot potilaalle. Joten, siirrytään ongelmiin, joita syntyy, kun potilaat tekevät päätöksiä.

valinnanvapaus

Vaikka avoimet uhkaukset kieltäytyä tottelemattomilta sairaanhoidosta on helppo tunnistaa ja kääntää pois, tiedon välittäminen potilaalle muodossa, joka ei millään tavalla rajoita hänen valinnanvapautta, on erittäin vaikea tehtävä. Pakkoelementti on aina läsnä, kun lääkäri esittää tosiasiat yksipuolisesti, jolloin potilaalla ei ole täydellistä kuvaa siitä, mitä tapahtuu. Lääkäri saattaa tarttua näkemykseen ja esittää tosiasiat niin pelottavassa muodossa, että potilaalle kehittyy aiheeton pelko sairaudesta tai tietystä hoitomenetelmästä. Näin ollen korostamalla todellista, vaikkakin hyvin pientä mahdollisuutta saada AIDS verensiirron kautta, potilas voidaan saada kieltäytymään leikkauksesta. Samoin pohjukaissuolihaavan pientä perforaatioriskiä voidaan käyttää suostumuksen saamiseksi sairauden kirurgiseen hoitoon.

Puolityhjä - puolitäysi lasi -vaikutuksen tietävät kaikki", lääkäri voi korostaa joko 5%:n todennäköisyyttä kuolla tai 95%:n todennäköisyydellä selviytymistä. Potilaan päätös riippuu pitkälti siitä, mitä hän tarkalleen korostaa. Vaikka täysin vaikeaa on luota tähän vaikutukseen, voit päästä eroon siitä, voit vähentää sen vaikutusta minimiin, jos esität tosiasiat molemmilla tavoilla, esimerkiksi korostamalla ensin kuoleman mahdollisuutta ja sitten paranemisen todennäköisyyttä.

Lisäksi joskus on hyödyllistä pyytää potilasta kertomaan, mitä hän tarkalleen ymmärsi hänelle annetuista tiedoista. Näin on helppo määrittää, näkeekö hän lasin puoliksi täynnä vai puoliksi tyhjänä, ja sitten kiinnittää hänen huomionsa tilanteen epäselvyyteen.

Kuvattu vaikutus ei riipu vain sanoistamme, vaan myös sävystämme. Kiihkeä, tauottamaton tosiasioiden listaus antaa potilaalle yleensä vaikutelman lääkärin korkeasta ammattitaidosta ja hänen luottamuksestaan ​​sanottuun, mutta ei heijasta lääkärin ja potilaan edessä olevan tehtävän monimutkaisuutta. Lisäksi lääkärit puhuvat yleensä varmemmin lääkkeiden annoksista, antoreitistä jne. kuin tietyn hoitomenetelmän käyttökelpoisuudesta. Toivomme suostumuksesi antaa 60 mg suonensisäistä Adriamycinia kolmen viikon välein, mikä kuulostaa paljon vaikuttavammalta kuin uskomme tarpeelliseksi yrittää hoitaa sinua Adriamycin-valmisteella. Pakollisuudesta on vaikea päästä kokonaan eroon. Itse asiassa ne lääkärit, jotka todennäköisimmin luovat tuottavaa vuorovaikutusta potilaiden kanssa, käyttävät todennäköisimmin vaikutusvaltaansa hienovaraiseen pakotteeseen.

Keskusteltuaan potilaan kanssa sairauden yhden tai toisen lopputuloksen todennäköisyydestä sen luonnollisen kulun aikana, hoidon hyödyistä ja mahdollisista vaaroista ja toimitettuaan hänelle tarpeelliset ja riittävät tiedot pakottamista poissulkevassa muodossa, lääkäri pääsääntöisesti , vakuuttaa potilaan suositusten oikeellisuudesta. Joskus lääkäri ja potilas ovat ainakin samaa mieltä siitä, mistä he ovat eri mieltä. Joskus lääkärin voi kuitenkin olla vaikea ymmärtää, miksi potilas kieltäytyy tietystä hoidosta tai vaatii tiettyä vaihtoehtoa. Tällaisissa tapauksissa on hyödyllistä tarkastella uudelleen potilaan kykyä tehdä päätöksiä.

Päätöksentekokyky

Jos potilasta alun perin pidettiin kykenevänä tekemään päätöksiä, emme voi kieltää häneltä tätä kykyä vain siksi, että hänen ajatustensa kulku on käsittämätön ja hänen tekemänsä valinta ei sovi meille. Joskus aikuisen valinta tuntuu epäloogiselta, mutta se voi perustua vakiintuneeseen näkemysjärjestelmään, esimerkiksi uskonnollisiin. Jos lääkäri kuitenkin epäilee potilaan kykyä tehdä päätöksiä, hänen on voitava siirtyä vaikeaan arviointiprosessiin. Kyky ymmärtää on selvästi heikentynyt ihmisillä, joiden tajunta on hämärtynyt. Ymmärtäminen vaatii kuitenkin muutakin kuin selkeää mieltä ja keskittymiskykyä. Arvioimme usein ymmärrystä tehtyjen päätösten kestävyyden perusteella.

Kun epäilyksiä herää, sinun tulee tarkistaa potilaan päätöksen pysyvyys kysymällä häneltä sama kysymys jonkin ajan kuluttua. Jos potilas muuttaa valintaansa muutaman tunnin välein, tämä yleensä tarkoittaa, että hänen päätöksentekokykynsä on vakavasti heikentynyt.

Mitä tulee kykyyn käyttää tietoa järkevästi, se voi kärsiä huomion, älyn tai muistin merkittävästä heikkenemisestä. Näitä potilaan kykyjä tulee testata heti alusta alkaen pyytämällä häntä kertomaan omin sanoin uudelleen lääkäriltä kuulemansa. Viimeksi mainitun on luonnollisesti ilmaistava selkeästi tarvittavat tosiasiat. Sinun tulee myös varmistaa, että potilas ymmärtää, mihin hän todella suostuu; Tätä varten sinun on kysyttävä, mitä hän ajattelee tapahtuvan, kun hän antaa suostumuksensa. Potilaan kykyä oikein arvioida tilannetta ja sen seurauksia on vaikeampi todentaa, mutta kysymyksiä, kuten mikä sairaus sinulla on? vai mitä näet operaation tarkoituksen? auttaa usein tunnistamaan ihmisiä, joilla on heikko päätöksentekokyky.

Tilanteen ja sen seurausten arvioinnin taso voidaan ensin selvittää yksinkertaisesti kysymällä potilaalta, mikä eniten vaikutti hänen päätökseensä turvautua (tai olla turvautumatta) tämäntyyppiseen lääketieteelliseen toimenpiteeseen. Jos potilas esittää argumentteja, kuten haluan päästä eroon kivusta tai tämä leikkaus on liian vaarallinen, hän arvioi tilanteen asianmukaisesti.

Potilaan päätöksentekokyvyn arvioiminen voi joskus olla erittäin vaikeaa, ja jos epäilee, lääkärin on ehkä neuvoteltava kollegoiden tai jopa lakimiesten kanssa. Kun tämä kyky on olemassa, kuten se yleensä on, on hyödyllistä käyttää menetelmää, joka tunnetaan nimellä arviointianalyysi.

Tuomioiden analysointi auttaa ymmärtämään tilannetta, kun potilaan päätöstä on vaikea ymmärtää. Tuomioiden muodostamisprosessissa on kaksi laajalle levinnyt rikkomustyyppiä, ja lääkärin on tunnistettava ne.

Ensinnäkin voi olla tapauksia, joissa potilaan tällä hetkellä tekemä valinta ei vastaa hänen menneisyyttään tai hänen tunnettuja näkemyksiään. Nainen, joka pyytää lapsivesitutkimusta selvittääkseen, onko sikiöllä Downin oireyhtymä, mutta samalla kannattaa abortin täydellistä kieltämistä, voi joko olla liian riippuvainen suotuisasta ennusteesta tai ei välttämättä tunnista omaa epäjohdonmukaisuuttaan. Usein yksinkertainen selitys auttaa selviytymään tällaisesta päätöksenteon epäjohdonmukaisuudesta: toisaalta vaadit lapsivesitutkimusta ja toisaalta et aio tehdä aborttia, jos Downin tauti havaitaan. Selitä ajatuskulkusi. Tämäntyyppiset kysymykset voivat pakottaa potilaan harkitsemaan johtopäätöksiään uudelleen. Potilaalla on viime kädessä täysi oikeus olla epälooginen ja synnyttää Downin syndroomaa sairastavia lapsia, mutta lääkärin on tunnistettava epäselvät tilanteet, ei seurata potilaan esimerkkiä, vaan yrittää auttaa häntä tekemään sisäisesti johdonmukainen päätös.

Toinen yleinen syy huonoon harkintakykyyn liittyy potilaan mielentilaan, mikä estää häntä keskittymästä kunnolla päätöksentekoon. Ahdistus ja masennus ovat yleisiä hajamielisyyden ja huonon harkintakyvyn syitä. Vaikka nämä sairaudet eivät yleensä tee potilaasta kyvytöntä tekemään päätöksiä (eikä niitä pidä pitää epäpätevänä), ne voivat häiritä potilaan kykyä kuulla, mitä lääkäri sanoo, käsitellä tietoja ja muodostaa tuomioita. Kun emotionaalisista syistä johtuvia ongelmia on, on usein hyödyllisempää lykätä lopullista päätöstä ja kiinnittää huomiota potilaan mielentilaan. Ahdistuksen ja masennuksen korjaaminen auttaa potilasta keskittymään ja käyttämään täysin kykyään tehdä valintoja.

Arviointianalyysimenetelmän mukaan potilaan kyky ymmärtää tietoa liittyy läheisesti siihen, miten ja milloin se hänelle välitetään. Nainen, joka on juuri saanut tietää, että hänellä on rintasyöpä, ei yleensä ole valmis tekemään välittömiä päätöksiä. Uuden todellisuuden ymmärtäminen ja myöhempien valintojen tekeminen vie aikaa.

Kun potilaan päätökset näyttävät merkityksettömiltä, ​​sinun on varmistettava, että hän on ymmärtänyt tiedot oikein. Tätä varten ei riitä, että yksinkertaisesti toistaa hänelle perustiedot - on tarpeen selvittää, mikä estää henkilöä havaitsemasta ja ymmärtämästä sitä. Usein voit auttaa potilasta sellaisissa kysymyksissä kuin mitä luulet tapahtuvan seuraavaksi? vai mitä pelkäät eniten? Tällaiset kysymykset antavat usein mahdollisuuden ymmärtää, mikä tarkalleen pelkää potilasta ja estää häntä havaitsemasta kuulemaansa.

Joskus potilaat eivät pysty voittamaan kivun kauhuaan, olla yhteydessä tekohengityslaitteeseen tai päästä eroon analogioista leikkauksen aikana kuolleen sukulaisen kanssa. Jotta potilasta voisi tehdä arviota, joka heijastaa hänen todellisia aikomuksiaan, on hyödyllistä ymmärtää hänen ajatuskulkunsa. Esimerkiksi potilailla on usein tällaisia ​​vääriä assosiaatioita: Jos minulla on paljon yhteistä nimessäni, reagoin hoitoon samalla tavalla kuin hän. Jos tätä lääkettä käyttäneelle ystävälle kehittyi mahahaava tai impotenssi, potilas voi odottaa samaa itselleen. Tällaisten assosiaatioiden tunnistamisen avulla voimme poistaa ongelman muuttamalla hieman ehdotettua hoitomenetelmää, ryhtymällä lisävarotoimiin tai yksinkertaisesti selittämällä potilaalle, mikä hänen tapauksessaan on erityistä.

Vielä vaikeampaa on potilailla, jotka sekoittavat syyn seuraukseen ja uskovat esimerkiksi, että huonon lopputuloksen syy ei välttämättä ole itse sairaus, vaan sen hoitokeino. Päättely voisi mennä näin: Äitini kuoli kuusi kuukautta sen jälkeen, kun hän aloitti verenpainelääkityksen. Eli sama asia uhkaa minua. Sellaisia ​​potilaita, jotka eivät ymmärrä, kuinka epäloogisia heidän tuomionsa ovat, on vaikein auttaa. Yleensä he ovat kuuroja kaikille järjen perusteluille. Heidän jatkuvat ennakkoluulonsa on joskus mahdollista voittaa joko ottamalla keskusteluun mukaan muita perheenjäseniä, jotka muistuttavat, kuinka vakavasti sairas äiti oli ennen pahamaineisen verenpainelääkkeen määräämistä, tai suostuttelemalla heidät aloittamaan pienellä annoksella, joka antaa heille mahdollisuuden välttää sivuvaikutuksia ja saada luottamusta ehdotettuun hoitomenetelmään.

Joten hoitotaktiikkojen kehittämisprosessi sisältää kaksi itsenäistä, mutta läheisesti toisiinsa liittyvää vaihetta: lääketieteellisten suositusten laatiminen ja kirjallisen suostumuksen hankkiminen potilaalta asianmukaisten hoitotoimenpiteiden suorittamiseksi. Kunkin vaiheen aliarvioinnista johtuvat virheet ovat yleisiä lääketieteellisessä käytännössä. Välitön syy virheelliseen päätökseen voi olla ero lääkärin ja potilaan arvioissa tietyn hoitotuloksen todennäköisyydestä ja merkityksestä; joskus virheen lähde on lääkärin ja potilaan epätasa-arvoinen suhtautuminen riskeihin.

Toinen virhelähde voi olla virheellinen tapa välittää tiedot, joita potilas tarvitsee päätöksentekoon. Lopuksi, tiedon riittävyydestä ja täydellisestä päätöksenteon vapaudesta huolimatta jotkut potilaat eivät yksinkertaisesti pysty hahmottamaan saamaansa tietoa riittävästi. Lääkärin on kyettävä tunnistamaan tällaiset tilanteet ja auttamaan potilasta käyttämään kykyjään täysimääräisesti.

Hoitopäätösten tekeminen on vaikea prosessi. Täydellistä riippumattomuutta päätöksenteossa ja tilanteen täydellistä ymmärtämistä on mahdotonta saavuttaa. Siksi potilaalla on usein houkutus nostaa kätensä ylös ja luottaa täysin lääkärin mielipiteeseen. Älä kuitenkaan kiirehdi siihen johtopäätökseen, että potilas ei halua osallistua päätöksentekoon, vaan yritä saada hänet yhteistyöhön. Kun olet tehnyt tämän, tulet yllättymään huomatessasi, kuinka paljon potilas todella pyrkii siihen. Onneksi tässä ei vaadita erityistä taidetta. Lääkärin tärkeintä on ilmaista rauhallisesti suosituksensa, perustella tämän hoitomenetelmän valinta ja raportoida tärkeimmistä odotetuista tuloksista ja mahdollisista vaaroista. Sitten sinun on vastattava potilaan kysymyksiin. Huolimatta päätöksentekoon liittyvistä väistämättömistä vaikeuksista, tämän prosessin tulosten merkittävä parantaminen ei vie paljon aikaa ja huomiota.

Hyvät päätökset eivät ole tae hyvästä lopputuloksesta, mutta ne tarjoavat onnistumisen mahdollisuuden ja pohjan tulosten puolueettomalle arvioinnille, jos tulokset ovat odotettua huonompia. Hyvät päätökset eivät kuitenkaan merkitse mitään, jos niitä ei toteuteta oikein. Siksi nyt on aika kiinnittää huomiota seuraavaan vaiheeseen, nimittäin terapeuttisten toimenpiteiden toteuttamiseen.

Oikean diagnoosin tekemistä pidetään liian usein lääkärin älyllisten voimien pääasiallisena käyttökohteena. Monien mielestä jos diagnoosi on muotoiltu, eli potilaan tilan määritelmä on löydetty, niin pääongelma on ratkaistu, paljon henkistä ponnistelua ei enää tarvita, koska hoito ei ole muuta kuin seuraamista. asiantuntijoiden suositukset: hoitoprosessi on oleellisesti rinnastettu keittiövälineen kirjan käyttöön.

Hoitotaktiikkojen valinta ja terapeuttisten toimenpiteiden toteuttaminen itsessään on kuitenkin paljon monimutkaisempi ja dynaamisempi prosessi kuin miltä se saattaa näyttää, päätellen sen vaatimattomasta paikasta, joka se perinteisesti on annettu lääketieteellisten laitosten ohjelmissa. Jotta valittu taktiikka sopisi parhaiten tietylle potilaalle ja hoito olisi mahdollisimman onnistunut, tarvitaan systemaattista lähestymistapaa siihen, mitä on tehtävä, mikä on riskialtista ja miten vältetään mahdolliset virheet. . Hyvä lääkäri toimii aina järjestelmän mukaan, siirtyen loogisesti vaiheesta toiseen. Nämä ovat vaiheet:

1. Kliininen ennuste.

2. Mahdollisten hoitomenetelmien tehokkuuden ja kustannustehokkuuden vertaileva arviointi.

3. Hoidon sivuvaikutusten riskin arviointi.

4. Hoitotaktiikoiden valinta.

5. Hoitotoimenpiteiden toteuttaminen.

6. Hoitotulosten analyysi.

Kliinisen ennusteen tavoitteena on arvioida mahdollisimman tarkasti tapahtumien todennäköinen kulku ilman lääkärin väliintuloa; Tämä helpottaa mahdollisten hoito- ja ehkäisytoimenpiteiden tehokkuuden arviointia.

Kliininen ennuste on yhtä tärkeä oikean hoidon kannalta kuin syy-seuraus-suhteiden määrittäminen diagnoosin kannalta. Yksi tämän vuosisadan alun lääketieteen päätehtävistä oli ennustaa sairauksien luonnollista etenemistä. Lääkärit oppivat tekemään kliinisiä ennusteita kauan ennen tehokkaiden diagnostiikka- ja hoitotyökalujen tuloa. 1900-luvun alussa lääketieteen koulutuksen päätehtävä oli ennustamisen taidon opettaminen. Parhaat lääketieteelliset laitokset olivat kuuluisia parhaiden ennustajalääkäreiden tuottamisesta. Vuosisataamme on leimannut valtava edistys kaikilla lääketieteen aloilla. Mutta juuri siksi, että lääkäreiden päähuomio kiinnitettiin uusiin diagnoosi- ja hoitomenetelmiin, paljon vähemmän sitä jätettiin kliinisen ennusteen osuuteen.

Itse asiassa on olemassa kahdenlaisia ​​kliinisiä ennusteita: kun sairautta ei ole vielä esiintynyt ja kun se on jo olemassa. Näiden kahden ennustetyypin erottamiseksi käytämme seuraavia käsitteitä: sairausriski on sairauden esiintymisen todennäköisyys, sairauden ennuste on ennuste taudin tulevasta kehityksestä, arvio komplikaatioiden todennäköisyydestä, sairauden kuolema. potilasta tai päinvastoin hänen toipumistaan. Taudin ennuste on linkki diagnoosin ja hoidon välillä. Molemmat kliinisen ennusteen tyypit voidaan sisällyttää kolmiosaiseen diagnostiikkajärjestelmäämme seuraavasti:

Taudin riski Sairauden ennuste

Taudin syyt Oireet

Sen tunnustaminen, että sairauden riskianalyysi on itsenäinen kliinisen ennusteen muoto, auttaa välttämään lääkäreiden laajaa halveksuntaa ennaltaehkäisevää tutkimusta ja hoitoa kohtaan." Monet lääkärit uskovat virheellisesti, että heidän päätehtävänsä on hoitaa sairauksia, ei ehkäistä niiden esiintymistä. Ohjata pyrkimyksiä Oikeaan suuntaan on tärkeää määrittää ne potilaan ominaisuudet, jotka lisäävät sairauden todennäköisyyttä, ns. riskitekijät.

Riskitekijät jaetaan vältettäviin (esim. verenpainetauti tai tupakointi) ja vähentymättömiin (esim. ikä ja sukupuoli). Ehkäisevän riskitekijän tunnistaminen voi toimia ennaltaehkäisevän hoidon perustana. Tämä strategia on toiminut hyvin esimerkiksi hypertension tapauksessa; sitä sovelletaan nyt voimakkaasti hyperlipidemian suhteen. Vähentämättömiä riskitekijöitä, kuten ikää ja sukupuolta, käytetään valitsemaan ryhmiä, joilla on lisääntynyt riski sairastua tiettyyn sairauteen, kuten rintasyöpään, varhaista diagnoosia varten.

On kuitenkin tärkeää ymmärtää, että ennaltaehkäisy ei aina johda todelliseen menestykseen. Tässä ovat mahdollisia seuraavat virheet: ajassa voiton illuusio - kun ennaltaehkäisy johtaa kuvitteelliseen huonon tuloksen viivästymiseen ja illuusio ennusteen paranemisesta - ennaltaehkäisy johtaa sairauden tai sen huonon lopputuloksen kuvitteelliseen ehkäisyyn.

Illuusio ajan voittamisesta

Ennaltaehkäisevän tutkimuksen perusteena on usein ajatus, että joidenkin hoitomenetelmien tehokkuus on sitä suurempi, mitä aikaisemmin niitä sovelletaan. Näin ei kuitenkaan aina ole. On esimerkiksi osoitettu, että tupakoitsijoiden keuhkosyövän varhainen havaitseminen rutiininomaisella rintakehän röntgenkuvauksella ja yskössoluanalyysillä ei paranna tulosta. Diagnoosin hetken ja potilaan kuoleman välinen aika kuitenkin pitenee: kaikki, mitä tällainen ennaltaehkäisevä tutkimus antaa, on pidennys ajanjaksolle, jonka aikana potilas tietää diagnoosinsa. Ajan saaminen mahdollistaa kuitenkin joskus tehokkaan hoitomenetelmän löytämisen. Muuten kyse on vain huonon tuloksen varhaisesta tunnistamisesta.

*termi ennaltaehkäisy yhdistää kaksi käsitettä: ennaltaehkäisevä tutkimus - riskiryhmien tutkiminen sairauden tunnistamiseksi mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja ennaltaehkäisevä hoito - riskitekijöiden eliminointiin tähtäävä hoito.

Riskitekijöiden poistamiseen tähtäävä ennaltaehkäisevä hoito saattaa viivästyä, eikä se välttämättä auta estämään tautia. Esimerkiksi viisi vuotta vaihdevuosien jälkeen estrogeenikorvaushoidon hyöty osteoporoosin ehkäisyssä on minimaalinen.

Kaikki ennaltaehkäisy ei ole perusteltua: kun ei ole olemassa riittävän tehokkaita keinoja vaikuttaa riskitekijöihin tai itse sairauteen, ennaltaehkäisy ei ole järkevää.

Illuusio paremmasta ennusteesta

Ennaltaehkäisyn puolesta näyttää puhuvan se, että ennaltaehkäisevissä tutkimuksissa paljastuu suuri määrä hitaasti eteneviä sairauksia. Monet sairaudet voivat kuitenkin jäädä oireettomiksi ikuisesti. Tiettyjen pahanlaatuisten kasvainten, kuten eturauhas- tai kilpirauhassyövän, intensiivinen seulonta lisäisi varmasti todettujen syöpätapausten määrää, mutta kysymykseen, uhkaavatko ne potilasta, jos ne jäävät tunnistamatta, on vaikea vastata. Tällaisissa tilanteissa on epäselvää, missä määrin taudin varhainen havaitseminen estää sen kliinisesti merkittävien muotojen kehittymisen.

Diagnostisten menetelmien parantuessa kyky tunnistaa riskitekijöitä ja sairauksien alkuvaiheita paranee. Lääkäri voi kuitenkin vaatia ennaltaehkäisevää vaikutusta vain, jos hänellä on täydellinen käsitys taudin luonnollisesta etenemisestä ja hän tietää sen suhteellisen vaarattomia, ei-progressiivisia, hoidettavia muotoja, joissa varhainen hoito ei ole tarpeen.

Riskitekijöitä tunnistaessa ja niiden vaikutusta arvioitaessa on tärkeää tietää mahdolliset vaikeudet - virhelähteet:

I. Kunkin riskitekijän vaikutusta ei tulisi arvioida vain laadullisesti, vaan myös määrällisesti: kunkin tekijän suhteellinen riski on määritettävä.

2. Useiden riskitekijöiden läsnäolo voi suuresti lisätä sairauden riskiä. Joskus sairastumisriski pienenee jyrkästi, kun vaikutus heikkenee tai ainakin yksi riskitekijä eliminoituu.

Suhteellinen riski

Sairauden suhteellinen riski on sairauden todennäköisyys riskitekijän esiintyessä jaettuna sen esiintymistodennäköisyydellä ilman kyseistä tekijää. Jos tromboflebiitin riskitekijä, kuten ehkäisypillereiden käyttö, lisää taudin todennäköisyyttä 10 kertaa verrattuna tromboflebiitin riskiin naisilla, jotka eivät käytä ehkäisypillereitä, niin ehkäisypillereiden ottamisen suhteellinen riski on 10. voi puhua suhteellisesta riskistä, vaikka tämän tekijän syy-yhteys tähän sairauteen jää osoittamatta. Ehkäisypillereiden sisällyttäminen tromboflebiitin riskitekijäksi mahdollistaa suhteellisen riskin hyödyntämisen henkilökohtaisessa päätöksenteossa. Naiselle suhteellinen riski 10 tarkoittaa, että jos olet tavallinen nainen, sinulla on 10 kertaa suurempi todennäköisyys saada tromboflebiitti ottaessasi ehkäisypillereitä kuin ilman pillereitä.

Tämä suhteellinen riski voi kuitenkin tarkoittaa hyvin erilaisia ​​asioita eri ihmisille. Oletetaan, että suhteellinen riski 10 vastaa sairauden todennäköisyyden kasvua 0,001 prosentista 0,01 prosenttiin ja samalla 1 prosentista 10 prosenttiin. Siksi ehkäisyvälineiden käyttöä koskevia neuvoja annettaessa on otettava huomioon, että 3? - vuotiaalla naisella, jolla on verenpainetauti ja jolla on aiemmin ollut tromboflebiitti, jälkimmäisen riskin kymmenkertainen lisääntyminen ei ole millään tavalla sama kuin 20-vuotiaalla naisella, jolla on komplisoitumaton historia.

Useita riskitekijöitä

Kun henkilöllä on kaksi tai useampi riskitekijä samalle sairaudelle, tulee arvioida niiden vuorovaikutuksen mahdollista luonnetta. Useat riskitekijät voivat laskea yhteen, moninkertaistua tai toimia itsenäisesti. Sama riskitekijä, kuten tupakointi, voi olla eri vuorovaikutuksessa muiden tekijöiden kanssa eri tilanteissa. Tupakointi ja asbestipölyn hengittäminen ovat siis keuhkosyövän riskitekijöitä, ja molempien tekijöiden aiheuttama suhteellinen riski on kunkin niistä aiheutuvan suhteellisen riskin tulos: jos asbestipölyn pitkäaikaisesta hengityksestä aiheutuva suhteellinen riski on 5, ja pitkäaikaisen tupakoinnin seurauksena - 10, niin suhteellinen riski molemmista tekijöistä yhdessä on 50. Tällä vuorovaikutuksen luonteella yhden tekijän poistaminen vähentää keuhkosyövän riskiä jyrkästi. Sitä vastoin keuhkopussin mesotelioomassa tupakoinnin ja asbestipölyn hengittämisen yhdistelmä ei lisää pelkästään jälkimmäiseen liittyvää riskiä.

Joissakin tilanteissa yksittäisistä tekijöistä johtuvat suhteelliset riskit on laskettava yhteen. Näin ollen arvioitaessa verenpainetautia ja hyperkolesterolemiaa sairastavan tupakoijan sepelvaltimotaudin riskiä tulee laskea yhteen kaikkien kolmen tekijän synnyttämän suhteellisen riskin arvot.

Siten, jotta voit tulkita oikein tietyn sairauden riskin, sinun on tiedettävä yksittäisten riskitekijöiden vuorovaikutuksen luonne.

Kun olemme löytäneet taudin, haluamme aina määrittää sen ennusteen. Ennusteen tarkoituksena on ennustaa, miten sairaus etenee tietyllä potilaalla. Tässä tapauksessa, kuten riskianalyysissä, käytetään havainnointitietoja kokonaisista potilasryhmistä, mutta sairauden ennusteen yhteydessä näihin tietoihin lisätään tiedot potilaan yksilöllisistä ominaisuuksista. Kykymme ennustaa tietyn sairauden kulkua tietyllä potilaalla on yleensä hyvin rajallinen, varsinkin kun on kyse pitkän aikavälin ennusteesta. Tutkimukset ovat osoittaneet, että jopa yrittäessään määrittää, mitkä terminaalista syöpää sairastavat potilaat elävät vielä kuusi kuukautta, lääkärit, onkologit ja sosiaalityöntekijät saavat tasaisen huonoja tuloksia, jotka ovat vähän parempia kuin mahdollisuus. Pääsääntöisesti meidän on keskityttävä vain hyvin läheiseen tulevaisuuteen, eli tehtävä lyhyen aikavälin ennuste.

Suuren potilasmäärän tutkiminen, joilla on tarkka diagnoosi, auttaa tunnistamaan objektiivisesti arvioidut ennustetekijät, joiden perusteella on mahdollista ennustaa taudin lopputulos. Näiden tekijöiden avulla potilaat jaetaan ryhmiin sairauden vaiheen tai kliinisen muodon mukaan, sitten tutkitaan sairauksien tuloksia eri ryhmissä ja verrataan hoitoa saaneiden potilaiden tuloksia taudin luonnollisen kulun tuloksiin. Jokaisessa potilasryhmässä, jolla on sama ennuste, on kuitenkin aina useita ihmisiä, joilla taudin kulku on suhteellisen suotuisampi. Yksilöllinen ennuste riippuu monista erilaisista olosuhteista, joista monia olemme vasta alkamassa ymmärtää. Tietyn potilaan ennuste on erittäin vaikea kliininen tehtävä. Tätä varten tarvittavat tiedot eivät aina ilmaistu helposti mitattavissa olevina parametreina; Ennusteeseen vaikuttavat mm. potilaan ruokavalion laatu, hänen vammansa ja liikkumiskyvyn heikkeneminen, perheen tuki ja elämänhalu. Yksi tapa verrata yksittäistapausta ryhmäennusteeseen on arvioida potilaan tilan kehityssuuntia ja muutosnopeutta. Tätä varten sinun tulee kiinnittää erityistä huomiota sellaisiin käsitteisiin kuin tilan vakavuus ja taudin vakavuus. Nämä ovat erilaisia, vaikkakin usein toisiinsa liittyviä käsitteitä. Potilaan tilan vakavuus viittaa kuoleman tai vamman todennäköisyyteen. Taudin vakavuus määrittää seurausten välittömän läheisyyden. Keskustellaan siitä, mitä tarvitaan niiden arvioimiseksi oikein, ja tarkastellaan joitain yleisiä sudenkuoppia lyhyen aikavälin kliinisen ennusteen määrittämisessä.

Potilaan tilan vakavuus

Joskus potilaan tilan vakavuus on ilmeinen. Verenpaineen nousu arvoon 200/140 on valtimoverenpaine, arvoon 145/95 on myös valtimoverenpaine, mutta jokainen lääkäri voi ymmärtää näiden kahden sairauden vaikeusasteen eron. Potilaan tilan vakavuus ei kuitenkaan aina ole niin selkeästi ilmaistu absoluuttisina lukuina. Virheitä tilan vakavuuden määrittämisessä esiintyy tapauksissa, joissa lääkäri on harhaanjohtanut:

Oireiden vakavuus;

Määrällisten indikaattoreiden muutostrendi;

Laboratoriotietojen merkityksen yliarviointi.

Lääkäri voi erehtyä arvioidessaan oireiden vakavuutta, koska se on usein arvioitava potilaan reaktion perusteella. Ihmiset, jotka kokevat saman voimakkuuden kipua, ilmaisevat sen täysin eri tavoilla. Kivun reaktion oikein tulkitsemiseksi on otettava huomioon potilaan sosiaalinen ja kulttuurinen asema. Usein on helpompaa arvioida kivun voimakkuutta, jos sitä pyydetään vertaamaan menneeseen fyysiseen kärsimykseen, kuten kipuun synnytyksen aikana tai välittömästi leikkauksen jälkeen. Jotkut henkeä uhkaavista tiloista eivät välttämättä aiheuta merkittävää kipua. Toisaalta paljon vähemmän vaaralliset sairaudet (esimerkiksi komplisoitumaton virtsakivitauti) ovat kivuliaimpia, ja ensiapu niille rajoittuu usein pelkästään kivunlievitykseen. Kivun lievitys muiden oireiden jatkuessa osoittaa joskus komplikaatioiden kehittymistä. Virtsakivitaudin tapauksessa kivun spontaani lakkaaminen ja jatkuva virtsanjohdintukos tarkoittaa, että sairaus on edennyt vakavampaan muotoon.

Joissakin tilanteissa kivun lievittyminen on huono ennustemerkki: esimerkiksi heti mahahaavan perforaation jälkeen on yleensä tilapäinen helpotus ennen vatsakalvotulehduksen kehittymistä.

Potilaan tilan vakavuutta ei pidä arvioida pelkästään laboratorio- ja instrumenttitutkimuksen tuloksilla, eli keskittyä vain siihen, kuinka kaukana indikaattorit ovat normista, ja niiden normalisoituminen on aina hyvä merkki. Tapahtuu, että indikaattoreiden normalisoituminen on huono ennustemerkki: esimerkiksi maksanekroosin loppuvaiheessa veren seerumin maksaentsyymien aiemmin kohonnut taso laskee hepatosyyttien kuoleman vuoksi. Tällaisessa tilanteessa parhaat indikaattorit tilan vakavuudesta ovat kliiniset oireet. Diagnostisten testien tuloksiin ei pidä luottaa ehdoitta, jos ne eivät vastaa potilaan valituksia, sairaushistoriaa ja fyysistä tutkimustietoa. Esimerkiksi trauman, tulehduksen tai kammion seinämän perforaation aiheuttamassa sydämen tamponadissa kaikukardiografinen tutkimus voi paljastaa vain pienen sydänpussin effuusion. Tällaisessa tilanteessa hätähoidon ja diagnostisten toimenpiteiden tulee perustua potilaan tilan vakavuuden kliiniseen arvioon.

Joskus oireiden lievä vakavuus vaikeuttaa potilaan tilan vakavuuden arvioimista. Lääkärillä, kuten potilaalla, voi olla väärä käsitys lyhytaikaisesta huonovointisuudesta. Siten lyhytaikaiset ja lievät hengenahdistuskohtaukset voivat toimia keuhkovaltimon pienten haarojen tromboembolian ilmentymänä, ja lyhytaikainen lihasheikkous voi olla ohimenevä aivoverisuonionnettomuus.

Taudin tarkkuus

Lääkärin on usein arvioitava sairauden vakavuus jo ennen tarkan kliinisen diagnoosin tekemistä: taudin vakavuuden arviointi edeltää itse taudin tunnistamista. Lääkäri keskittyy niihin oireisiin, jotka viittaavat välittömään uhkaan potilaan hengelle. Taudin vakavuuden virheellinen arviointi voi maksaa potilaalle hänen henkensä, koska se viivästyy ensiavun antamisessa. Virheitä, joita lääkäri voi tehdä hätätilanteessa, ovat:

Diagnostisten toimenpiteiden suorittaminen hoidon kustannuksella;

Oireen hoidon määrääminen radikaalien toimenpiteiden sijaan;

Taipumus rinnastaa taudin vakavuus laboratorioparametrien normista poikkeamisen asteeseen.

Halu ennakoida kiireellisiä hoitotoimenpiteitä tarkan diagnoosin avulla on täynnä vakavimpia seurauksia. Suurimmalle osalle lääkäreistä on selvää, että jos esiintyy runsasta veren oksentelua, on ensin korvattava verenhukkaa ja sitten alettava etsiä sen aiheuttanutta tautia. Vähemmän ilmeinen voi olla esimerkiksi tarve välittömästi mitata ja korjata kallonsisäinen paine traumaattisen aivovaurion sattuessa, mitä seuraa loput tutkimussarjat. Tajuttomiksi tulleille potilaille annetaan yleensä suonensisäisesti glukoosia ja opiaattiantagonistia, vaikka huumeiden analgeettinen toksisuus on epätodennäköistä. Monia sairauksia hoidetaan samalla tavalla alkuvaiheessa niiden etiologiasta riippumatta. Akuutti suoliston tukos vaatii proksimaalisen maha-suolikanavan dekompression, jonka jälkeen on tarpeen etsiä sen syy. Vaikea hyperkalemia on poistettava nopeasti riippumatta siitä, mikä sen aiheutti.

Diagnostisten toimenpiteiden suorittaminen hoidon kustannuksella voi maksaa potilaan henkensä. Ihmiset eivät kuole diagnoosin puutteeseen, vaan kehon elinten ja järjestelmien elintoimintojen häiriintymiseen, joten hätätilanteessa lääkärin ensisijainen tehtävä on määrittää välitön ennuste ja aloittaa hoito sen perusteella.

Kiireelliset toimenpiteet eivät välttämättä tarjoa välitöntä helpotusta oireisiin, kuten kivunlievitykseen. Oireellinen hoito on olennainen osa kokonaishoitoprosessia, mutta joskus se aloitetaan liian aikaisin, mikä estää radikaalien toimien edellyttämän tiedon saamisen. Esimerkiksi akuutin vatsan oireyhtymän yhteydessä potilaat vaativat usein kivunlievitystä huumausainekipulääkeillä, ja lääkäri tapaa heidät puolivälissä tietämättä vielä, tarvitaanko kirurgista toimenpidettä. Tämän seurauksena oireet häviävät, lääkäri menettää vireyden ja hänen on vaikea tehdä oikeaa päätöstä kiireellisen leikkauksen tarpeesta. Samoin tuntemattoman alkuperän rintakipujen yhteydessä on ensin otettava EKG, vahvistettava tai poissuljettava sydänlihasiskemia ja vasta sitten annettava potilaalle nitroglyseriiniä. Virheisiin tulee siis sisältyä sekä hoidon viivästyminen (sairauden vakavuuden virheellisen arvioinnin vuoksi) että oireiden ennenaikainen poistuminen, jopa parhaimmillaan. Hätätilanteessa lääkäreiden edessä on vaikea tehtävä - joskus heidän on toimittava erittäin päättäväisesti, jopa ennen diagnoosin tekemistä, ja joskus heidän on varattava aikaa oireiden poistamiseen.

Jopa erittäin akuutit sairaudet eivät välttämättä vaadi rajuja, vaan kohtalaisia ​​ja asteittaisia ​​toimenpiteitä. Moniin patologisiin tiloihin liittyy kompensaatioreaktioita, ja siksi niiden nopea korjaaminen tulee vaaralliseksi. Näin ollen liian nopea lämpeneminen syvän hypotermian aikana voi johtaa hengenvaarallisiin sydämen rytmihäiriöihin. Vakavan pitkäaikaisen kilpirauhasen vajaatoiminnan nopea kompensointi on täynnä sydämen vajaatoimintaa tai lisämunuaisten riittämätöntä vastetta. Muissa tapauksissa yksittäiset elinjärjestelmät eivät pysty nopeasti sopeutumaan äkillisiin elinolosuhteiden muutoksiin. Liian nopea happo-emästasapainon palauttaminen diabeettisessa ketoasidoosissa voi johtaa aivojen turvotukseen. Sattuu jopa niin, että hoito osoittautuu sairautta pahemmaksi: esimerkiksi hypokalemialla kaliumin nopea parenteraalinen antaminen ei jätä aikaa sen kulkeutumiseen soluihin ja voi aiheuttaa sydämen rytmihäiriöitä ohimenevän verenkierron hyperkalemian vuoksi.

Usein, kun lääkäri on määrittänyt taudin lyhyen aikavälin ennusteen, hän tulee siihen tulokseen, että kyseessä on vakava sairaus, mutta se ei vaadi kiireellistä hoitoa. Tässä laajalle levinneessä tilanteessa on hyödyllistä arvioida sairauden etenemisnopeus tietyllä potilaalla - monien sairauksien kohdalla tämä nopeus on lähes vakio. Tässä tapauksessa tiettyjen parametrien tarkkailu ja huolellinen mittaus melko lyhyen ajan kuluessa antaa meille mahdollisuuden tehdä luotettavasti pitkän aikavälin yksilöllinen ennuste. Puhumme niin sanotuista ennustavista testeistä. Näitä ovat esimerkiksi toiminnalliset keuhkotestit ajan mittaan sarkoidoosissa; päivittäisen virtsan proteiinipitoisuuden määräajoin määrittäminen munuaissairauden tapauksessa; säännöllinen silmänpaineen mittaaminen glaukoomassa.

Eli kliininen ennuste eli hoitoprosessin ensimmäinen vaihe edellyttää, että arvioimme sairauden riskin ja jos sitä on esiintynyt, niin ennustamme sen kehittymistä. Tämä edellyttää tietoa sairauden luonnosta, riskitekijöistä ja ennustetekijöistä; Tämä on tilastotietoa, joka perustuu potilasryhmien havaintoihin. Kun teet yksilöllistä ennustetta, sinun on verrattava näitä tietoja tietyn potilaan ominaisuuksiin, hänen tilansa vakavuuteen ja taudin vakavuuteen. Tilanteen vakavuuden ja sairauden vakavuuden oikea arviointi antaa mahdollisuuden ennustaa tulevia muutoksia, jos hoitoa ei tehdä. Pitkän aikavälin yksilöllisen ennusteen rakentamiseksi ennustetestit voivat olla erittäin hyödyllisiä.

Viime vuosisadalla lääkärin rooli rajoittui usein vain taudin luonnollisen kulun tarkkailemiseen. Sen jälkeen lääketieteessä on tapahtunut valtavia muutoksia. Kuten ennenkin, lääkärin on kuitenkin tiedettävä mahdollisimman paljon sairauksien luonnollisesta etenemisestä voidakseen ennakoida niiden esiintymistä ja kehittymistä. Lääkärin taito on nykyään, kuten aina, kyvyssä valita tarkasti interventiohetki tai pidättäytyä siitä, jos sellaista tarvetta ei ole. Ennustettuamme, mitä tapahtuu ilman hoitoa, voimme nyt arvioida sen edut ja haitat.

Kun lääkäri on arvioinut potilaan sairastumisriskin tai, jos hän on jo sairas, muotoillut yksilöllisen ennusteen, hänen on kysyttävä itseltään: voidaanko tilannetta parantaa? Monissa tapauksissa patologinen prosessi laantuu itsestään (itsestään rajoittuvat sairaudet), ja tarvitsee vain valita yksinkertaisen havainnoinnin ja lyhytaikaisen oireenmukaisen hoidon välillä. Vakavan sairauden edessä ja harkitessaan, mihin hoitomenetelmään turvautua, lääkärin tulisi kääntyä sellaisen menetelmän ominaisuuden puoleen kuin tehokkuus, auttaako tämä menetelmä tätä potilasta? Mutta siinä ei vielä kaikki. Lääkäreitä vaaditaan yhä enemmän vastaamaan kysymykseen valitun hoitotavan kustannustehokkuudesta.

Kuinka arvioida hoitomenetelmän tehokkuutta? Luotamme yleensä asiantuntijan neuvoihin ja valitsemme parhaaksi katsotun menetelmän - valintatavan. Mistä nämä suositukset ovat peräisin? Tietyn hoitomenetelmän tehokkuutta koskevilla päätelmillä on kaksi lähdettä: kliiniset tutkimukset ja lääketieteellinen kokemus.

On yleisesti hyväksyttyä, että tietyn hoitomenetelmän tehokkuuden arvioimiseksi tarvitaan kliinisiä tutkimuksia: hyvin suunniteltuja, joissa käytetään kontrolliryhmiä ja potilasryhmiä, joilla on selkeä diagnoosi. Vertailuryhmien käyttö mahdollistaa tutkitun menetelmän vaikutuksen vertaamisen lumelääkkeeseen tai perinteiseen hoitoon. Koehenkilöiden lukumäärän tulee olla sellainen, että erot koe- ja kontrolliryhmien tuloksissa ovat tilastollisesti merkitseviä, eli ne voidaan siirtää yleiseen populaatioon, joka koostuu kaikista tietyn sairauden sairastavista. Satunnaistaminen eli koehenkilöiden satunnainen jakaminen koe- ja kontrolliryhmiin mahdollistaa oletuksen (ainakin suurissa kokeissa), että nämä ryhmät ovat potilaskoostumukseltaan hyvin samankaltaisia.

Kliinisissä kokeissa on parasta, jos potilaat tai tutkijat eivät tiedä, kuka kuuluu koeryhmään ja kuka kontrolliryhmään. Tämä kaksoissokkokontrolli auttaa varmistamaan tulosten objektiivisen arvioinnin ja välttää lumevaikutuksen. Tiivis valvonta rajoittaa huonoista tuloksista johtuvien tapausten puuttumista. Kaikista näistä toimenpiteistä huolimatta kliinisten tutkimusten onnistuminen ei ole kuitenkaan taattua, joten niitä ei voida pitää ihmelääkenä hoidon tehokkuutta arvioitaessa ilmeneviin vaivoihin. Jopa hyvin suunnitelluilla ja virheettömästi suoritetuilla kliinisillä tutkimuksilla on seuraavat haitat:

Potilaiden valinta ei ole koskaan täysin satunnaista;

Kyky ennustaa pitkän aikavälin hoitotuloksia on rajallinen.

Ei-satunnainen potilaiden valinta

Potilaiden valinta kliinisiin tutkimuksiin ei ole koskaan täysin satunnaista. Tyypillisesti tutkimukseen osallistuvat ne potilaat, jotka ovat yhteistyöhaluisia ja tottelevaisia ​​tekevät kaiken, mitä heiltä vaaditaan, eivät kärsi muista sairauksista eivätkä käytä lääkkeitä, jotka voivat vaikuttaa hoidon lopputulokseen ja vaikeuttaa sen arviointia. Tietyt potilasryhmät eivät yleensä ole mukana kliinisissä kokeissa. Näitä ovat lapset, raskaana olevat naiset ja vanhukset sekä ne, joiden yksilölliset ominaisuudet voivat vaikuttaa hoidon tuloksiin. On oikein sanoa, että kliinisissä kokeissa ne eivät määritä tehokkuutta, vaan hoitomenetelmän tehokkuutta: tehokkuus on positiivisen tuloksen todennäköisyys koeolosuhteissa, kun taas tehokkuus on kliinisessä käytännössä.

Hoidon pitkäaikaiset tulokset

Kliinisissä tutkimuksissa potilaita seurataan rajoitetun ja usein melko lyhyen ajan. Siksi tällaisten tutkimusten ei voida odottaa arvioivan tarkasti pitkän aikavälin hoitotuloksia.

Erityisesti kliinisten, jopa hyvin suunniteltujen tutkimusten tulosten perusteella on vaikea ennustaa vaikutuksia, kuten asteittaista huumeriippuvuutta.

Kun hoidetaan suuria määriä ihmisiä, voi ajan mittaan ilmaantua vaikutuksia, joita ei voida ennustaa, koska hoito itsessään muuttaa väestön olosuhteita. Esimerkiksi tehokkaan sukupuolitaudin hoitomenetelmän kehittäminen voi käytännössä johtaa sairastuvuuden lisääntymiseen, koska se vähentää taudin pelkoa ja tekee ihmiset vähemmän huolissaan sen ehkäisystä.

Virheiden mahdollisuus kliinisissä tutkimuksissa saatujen tietojen ekstrapoloinnissa ei saisi pelotella lääkäriä. Lääketiede on mahdotonta ilman ekstrapolointia tunnetun yli. Kuitenkin tietoisuus virheiden mahdollisuudesta auttaa ylläpitämään analyyttistä lähestymistapaa ja joustavaa ajattelua.

Kliiniset tutkimukset eivät voi vastata kaikkiin kysymyksiin, joita lääkäri kohtaa käytännön työssään. Jos luet asiantuntijasuositusten rivien välistä, huomaat, että hekään eivät jätä huomiotta lääketieteellistä kokemusta. Tällaisissa suosituksissa sanan tulisi esiintyä harvoin ja paljon useammin - suositeltava, sallittu. Jos sanotaan, että menetelmää suositellaan joissakin tapauksissa tai kliinisten indikaatioiden mukaan, tämä tulee ymmärtää, koska tarkkaa vastausta ei ole; Luota omaan arvioosi tilanteesta. Miten voit kehittää tähän tarvittavia taitoja? Hoidon edistymisen huolellinen seuranta ja tämän kokemuksen pohtiminen on olennainen osa aloittelevasta lääkäristä kehittyneitä ammattilaisia.

Lääketieteellinen kokemus antaa meille mahdollisuuden soveltaa yleistietoa täysin uusissa olosuhteissa. Lisäksi tämän kokemuksen eduista puhuttaessa voidaan väittää, että se muokkaa kliinistä ajattelua. Kokenut lääkäri on se, joka on nähnyt sekä hyvät että huonot: hyvät ja huonot sairaudet, monimutkaiset ja mutkaton leikkaukset, yleiset ja harvinaiset sivuvaikutukset, ja pystyy siksi arvioimaan tilannetta realistisesti. Uskotaan, että kokemus opettaa lääkärille, kuinka välttää epäonnistuminen ja kuinka lisätä onnistumisen mahdollisuuksia - se opettaa hänelle kuinka toimia.

Lääketieteellinen kokemus antaa tarvittavan perustan hoitotavan valinnassa. Ennen kuin luotat kokemukseesi, sinun tulee kuitenkin analysoida kriittisesti, kuinka se soveltuu sinun erityisolosuhteisiisi. Lääketieteellisellä kokemuksella on väistämättä rajoituksia. Lääkäri luottaa omiin, aina rajoitettuihin havaintoihinsa, jotka on kertynyt vuosien kliinisen käytännön aikana, ja hän on erittäin taipuvainen tekemään perusteettomia johtopäätöksiä. Sir William Osler kirjoitti: Ajatuksemme menee harhaan, koska se luiskahtaa yhden tai kahden meille tunteman tapauksen muodostamaan uraan.

Taipumusta tehdä johtopäätöksiä rajallisen kokemuksen perusteella havainnollistaa hyvin vanha lääketieteen vitsi: yhden sairaustapauksen nähnyt lääkäri sanoo: Kokemukseni perusteella..., kaksi tapausta nähnyt lääkäri vastustaa: Mutta sarja havaintojani..., kun taas kolme tapausta nähnyt lääkäri toteaa: Tämä on yleinen tapaus.

Jotta saat parhaan hyödyn kokemuksestasi, on tärkeää ymmärtää, että sen arvoa rajoittavat seuraavat tekijät:

Lääkäri näkee vain valitun ryhmän potilaita.

Lääkäri ei tarkkaile kaikkia hoitamiaan potilaita pitkään aikaan.

Lääkäri näkee vain valitun ryhmän potilaita

Joka tapauksessa hoitamamme potilaat eivät tule meille sattumalta. Kenelläkään lääkärillä ei voi olla kattavaa kokemusta. Potilaiden valinta vääristää kokemustamme, varsinkin jos kohtaamme rajoitetun määrän sairaustapauksia; tällaiset tapaukset säilyvät muistissa prototyyppeinä. Cneufwiwaloisl eli kiinnostuksen kohteiden piirin kaventaminen on pääasiallinen tapa voittaa kokemuksen puutteet, mutta asiantuntijoiden puoleen käännytään yleensä vaikeimmissa tai vaikeasti diagnosoitavissa tapauksissa, joten myös tässä on potilaiden valikoima, joka vääristää kokemusta. jopa suppealla lääketieteen alalla. Esimerkiksi vain monimutkaisten pohjukaissuolihaavojen käsittelyssä gastroenterologi voi helposti päätyä siihen johtopäätökseen, että peptisen haavataudin ennuste on yleensä huono, joten aggressiivinen, mahdollisesti vaarallinen hoito on aina perusteltua.

Kokemus voi myös johtaa yleislääkäreitä harhaan, sillä useimmat potilaat hakevat apua vasta, kun taudin oireet ovat jo varsin vaikeita. Jokaisen meistä, jotka työskentelimme siellä, missä lääkäreistä on pulaa, oli kuultava: Kuvittele, tohtori, siihen mennessä, kun pääsin luoksesi, kaikki meni hyvin! Sama koskee kroonisia sairauksia: ne joko pahenevat tai heikkenevät. Jos potilas kääntyy lääkärin puoleen pahenemisvaiheen aikana, mikä tahansa hoito voi sen tehokkuudesta riippumatta johtaa parantumiseen. Tämä ilmiö, joka tunnetaan nimellä keskimääräinen palautuminen, voi vääristää arvioita hoidon tehokkuudesta.

Lääkäri tarkkailee vain osaa potilaista pitkään

Hoidon etenemisen ja sen tulosten seuranta antaa lääkärille lisäkokemusta. Tässä voi kuitenkin syntyä useita ongelmia:

Kyvyttömyys verrata hoidon tuloksia tuloksiin, jotka olisi saatu ilman sitä, voi antaa väärän kuvan hoidon tehokkuudesta;

Hoidon tulokset itse määrittävät, palaako potilas seurantatutkimuksiin;

Yksittäiset tapaukset muistetaan huonommin tai paremmin tilanteen dramaattisuudesta riippuen.

Kokeellisissa tutkimuksissa kontrolliryhmän käyttö auttaa voittamaan harhaa hoitotulosten arvioinnissa sekä ottamaan huomioon lumevaikutuksen. Taipumus nähdä tarkalleen mitä odotamme tai haluamme nähdä, vaikuttaa suuresti tulosten tulkintaan. Plasebo-elementti aiheuttaa lisävirheen! Tämän kliinisessä käytännössä laajalle levinneen ilmiön ydin on, että kokeellisten tietojen mukaan biologisesti inaktiivisten aineiden antaminen parantaa objektiivista tilaa noin 30 %:lla potilaista. Lumevasteen luonne muistuttaa yleensä todellisen lääkkeen ottamisen vaikutusta. On syytä korostaa, että tämä ei koske yksinomaan potilaan subjektiivisia aistimuksia: laboratorioparametrit ja muut kehon elintoimintojen objektiiviset parametrit muuttuvat.

Omaan kokemukseen luottaminen voi olla epäluotettavaa, ei vain siksi, että tämä kokemus on tulkinnassaan rajallinen tai puolueellinen, vaan myös siksi, että jokaisen potilaan hoidon tuloksia on mahdotonta seurata eivätkä kaikki tulokset jää muistiin. Yrityksiä saada objektiivista tietoa ilmeisesti toipuneiden ihmisten havainnoinnin aikana vaikeuttaa se, että havainto on aina valikoivaa. Esimerkiksi suhteettoman suuri määrä hoitoon tyytymättömiä tai epätoivoisia potilaita voi pudota lääkärin näkökentästä. Jos vain kiitolliset tai päinvastoin ärsyyntyneet ihmiset kiirehtivät raportoimaan reaktioistaan, niin lääkärillä on vääristynyt käsitys hoitotoimenpiteiden tehokkuudesta.

Mitä tulee kokemusten tallentamiseen muistiin, ihmisen kyky muistaa ei riipu pelkästään toiston tiheydestä. Muisti liittyy läheisesti tunteisiin. Mitä henkilökohtaisempi lääkärin suhde potilaaseen, mitä dramaattisempi kokonaistilanne on, sitä helpompi on muistaa tämä tapaus myöhemmin. Potilaan kuolema, virheellinen diagnoosi, hysteria toimistossa - kaikki tämä lisää kykyä muistaa, mitä tapahtui ottamatta huomioon tapahtumien edustavuutta.

Suuri 1700-luvun lääkäri Heberden totesi, että uudet lääkkeet tekevät varmasti ihmeitä jonkin aikaa. Hoidon tehokkuuden arvioinnin parantaminen auttaa vakuuttamaan meidät päinvastaisesta: todellisia ihmeitä tapahtuu nykyään harvoin. Jokainen lääkäri tarvitsee edelleen tervettä skeptisyyttä uusien hoitojen suhteen.

Lääkärin on työssään yhä useammin arvioitava hoidon tehokkuuden lisäksi sen kannattavuus (taloudellinen tehokkuus), varsinkin kun on kyse uusista menetelmistä. Moderni lääkäri työskentelee nopeasti muuttuvan tekniikan puitteissa, jonka menestys jättää meidät hämmästyksiin. Jokainen hyvämaineisen lääketieteellisen lehden numero, jokainen kierros, johon kuuluisa asiantuntija osallistuu, tuo harjoittelevalle lääkärille viestejä uusista hoitomenetelmistä. Sisäelinten verettömän kuvantamisen nykyaikaiset mahdollisuudet ovat aivan uskomattomia: aiemmin tällaisia ​​kuvia voitiin nähdä vain leikkaussalissa tai anatomisessa teatterissa.

Ei niin kauan sitten lääketieteellisen tekniikan edistyminen liittyi potilaiden vaaraan. Aivohalvaus tai sydäninfarkti voi monimutkaistaa sydämen sepelvaltimon angiografiaa. Maksan ja munuaisten biopsia on täynnä verenvuotoa. Huolimatta näiden menetelmien eduista useissa tilanteissa, lääkäreillä oli syytä rajoittaa niiden käyttöä. Nykyisissä teknisissä innovaatioissa ei ole tällaisia ​​puutteita. Magneettikuvausta ja kaikukardiografiaa ei suoriteta pelkästään potilaan kehoon tunkeutumatta, vaan uskotaan jopa altistamatta häntä haitallisen säteilyn vaaralle. Ilman näiden toimenpiteiden kustannuksia lähes jokainen potilas olisi oikeutettu määräämään niitä jokaisella lääkärikäynnillä. Olemme siis uuden todellisuuden edessä: kiusausta käyttää yhtä tai toista menetelmää ei hillitse potilaalle mahdollisesti aiheutuva vaara, vaan pelkästään taloudelliset näkökohdat.

Teknologisesta kehityksestä on tullut yksi tärkeimmistä syistä lääketieteellisten palveluiden kustannusten nousuun, joiden kokonaiskustannukset Yhdysvalloissa ylittävät nyt 10 % bruttokansantuotteesta. Lääkäripalveluiden korkeat kustannukset ovat vasta alkaneet todella tuntua. Aiemmin uusia hoitoja käytettiin aina, kun niiden katsottiin olevan tehokkaita. Toisin sanoen lääkärit kokivat velvollisuudekseen käyttää kaikkia keinoja, jotka voisivat hyödyttää potilasta. Usein he yrittivät kokeilla paitsi kaikkea, mikä oli ehdottoman tehokasta, vaan yleensä kaikkea mahdollista tietyssä tilanteessa.

Eri hoitomenetelmien tehokkuutta vertailevat tutkimukset ovat olleet harvinaisia. Päinvastoin, oletettiin, että jokainen lääkäri, neuvoteltuaan yhden tai toisen asiantuntijan kanssa, punnisi vaihtoehtoisten reseptien edut ja haitat, ja yleensä ajattelematta niiden kustannuksia.

Asian taloudellinen puoli jätettiin klinikan hallinnon ja taloustieteilijöiden päätettäväksi. Tehokkuutta verrataan nyt kuitenkin yhä enemmän kustannuksiin. Nyt jokaisen lääkärin tulee olla hyvä käsitys siitä, miten arvioida hoidon kustannustehokkuutta eli kustannusten ja tehokkuuden suhdetta, ja tietää, mitä lääketieteellisiä virheitä tämä voi aiheuttaa.

Kustannus-hyötyanalyysi

Muodollisen kustannus-hyötyanalyysin avulla voit korreloida tuloksen sen saavuttamisen kustannuksiin. Lääketieteessä hoidon rahallisia kustannuksia verrataan hoidon odotettuun onnistumiseen, jota mitataan säilytetyn normaalin eliniän kestolla. Pelastettu normaali elämä on taloudellinen, ei kotitaloustermi. Yksi säilytetty vuosi normaalia elämää on yksi lisävuosi täysin tervettä elämää yhdelle keskimääräiselle henkilölle, jonka odotetaan saavan tätä hoitoa. Termi säilynyt normaali elämä tarkoittaa tietyn potilaan elämänlaadun mukauttamista hoidon jälkeen (kuolema nolla, täydellinen terveys - yksi). Säilytetyn normaalin elinajan kesto on yhtä suuri kuin tämän korjauksen tulo suoritetusta hoidosta johtuvalla potilaan odotetulla lisäelinajanodoteella.

Kustannustehokkuutta laskettaessa jaetaan kaikkien tiettyä sairautta sairastavien potilaiden hoidon nettokustannus (kokonaiskustannus miinus mahdollisten komplikaatioiden ehkäisyn tuloksena säästetty summa) normaalin eliniän kokonaiskestolla. Tuloksena oleva luku osoittaa, kuinka paljon keskimääräinen potilas tarvitsee kuluttaakseen yhden lisävuoden normaalia elämää. Taloustieteilijät ovat arvioineet, että jotkin tehokkaimmista hoidoista, kuten verenpainetta alentava hoito, maksavat alle 10 000 dollaria vuodessa normaalin elämän säilymisestä. Samaan aikaan monet rutiinitoimenpiteet maksavat 10–15 tuhatta dollaria normaalin eliniän säilymisen vuodessa. Uusien hoitomenetelmien kustannukset ovat viime aikoina saavuttaneet 25-100 tuhatta dollaria säilytetyn normaalin elämän vuodessa ja jopa enemmän. Hoidon kustannustehokkuuden käsitettä käyttäen lääkärin tulee olla selkeästi tietoinen siitä, että kaikkien kustannusten laskemisen jälkeen on vielä päätettävä niiden tarpeellisuudesta. Vastataksesi tähän kysymykseen sinun on ymmärrettävä seuraavat käsitteet: kustannussäästöt, kannattavuus ja oikaistu kannattavuus.

Kustannussäästöt varmistetaan käyttämällä hoitomenetelmää, joka (muihin verrattuna) vähentää kustannuksia saman tai jopa paremman hoitotuloksen saavuttamisesta. Kaikki ovat luultavasti samaa mieltä siitä, että hoitokustannusten alentamiseen tähtäävät toimenpiteet ovat järkeviä, puhutaanpa sitten uusista hoitomenetelmistä, kuten litotripsiasta, tai uusista tavoista käyttää olemassa olevia menetelmiä, kuten avohoitokirurgiassa.

Kannattavuus verrattuna kustannussäästöihin voi tarkoittaa kahta hyvin eri asiaa. Usein väitetään, että kun kustannuksia punnitaan uuden hoidon tai diagnostisen menetelmän hyötyihin, lisähyöty oikeuttaa lisäkustannukset. Kun sanomme, että kustannukset ovat perusteltuja, tarkoitamme yleensä, että nämä kustannukset ovat yleensä yhdenmukaisia ​​tavanomaisten diagnoosi- ja hoitomuotojen kanssa.

Kannattavuus voidaan kuitenkin ymmärtää myös toisin. Joskus uusi menetelmä tuo vähemmän hyötyä kuin vanha, mutta samalla vähentää merkittävästi kustannuksia. Lääkärille tämä ero on erittäin tärkeä. Teoriassa se tarkoittaa, että kustannus-hyötyanalyysin avulla voidaan päättää paitsi siitä, kuinka hoitoa parannetaan minimaalisin kustannuksin, vaan myös kuinka alentaa kustannuksia samalla kun minimoidaan hoidon laadun heikkeneminen. Siten kustannustehokas ja potilaalle edullisin eivät ole synonyymejä.

Kannattavuuden aleneminen lasketaan vertaamalla useita hoitomenetelmiä samoissa olosuhteissa: yksi menetelmistä osoittautuu halvemmaksi kuin muut normaalin eliniän keston suhteen. On kuitenkin tärkeää ymmärtää, että jos jokin menetelmä on kustannustehokkain tietyn sairauden hoidossa, tämä ei sulje pois mahdollisuutta käyttää muita menetelmiä. Esimerkiksi kun verrataan sepelvaltimon angioplastian kustannustehokkuutta sepelvaltimon ohitusleikkaukseen tai litotripsiaan kirurgisella kivenpoistolla, havaitsemme, että ensimmäiset menetelmät ovat korkeampia kuin jälkimmäiset. Tämä voi johtaa siihen johtopäätökseen, että angioplastia ja litotripsia ovat edullisia kaikissa tilanteissa, joissa niitä voidaan käyttää. On kuitenkin tapauksia, joissa tarvitaan vaihtoehtoisilta näyttävien menetelmien yhdistelmää tai tiloja, joissa kirurginen hoito on niin parempi, että se oikeuttaa lisäkustannukset.

Amerikkalaisilla lääkäreillä ei ole vain varaa valita hoitomenetelmää, vaan myös yhdistää useita menetelmiä täydentämällä niitä, jotka eivät ole tuoneet menestystä tehokkaammilla. Siten yhden menetelmän korkeampi ja jopa maksimaalinen kannattavuus kuin muita ei saisi johtaa muiden unohduksiin.

Kannattavuus käytännössä

Uudet terapeuttiset ja diagnostiset menetelmät ja lääkkeet otetaan käyttöön sen jälkeen, kun niiden tehokkuus on osoitettu tiettyyn sairauteen. Käyttöaiheiden hyväksyntä on osa uusien lääkkeiden ja viime aikoina merkittävien lääketieteellisen teknologian innovaatioiden virallista hyväksymisprosessia. Tämä on elintarvike- ja lääkeviraston (FDA) vastuulla. Tarkkaan muotoiltujen, hyväksyttyjen indikaatioiden puitteissa uusi lääke osoittautuu yleensä huomattavasti paremmaksi kuin vanhat. Huolimatta korkeista kustannuksista, se voi olla kustannustehokasta - lisäkustannukset ovat perusteltuja lisäetuilla. Kun uusi lääke otetaan käyttöön, lääkärit alkavat yleensä laajentaa sen käyttöaiheita ja laajentaa niitä kaikkiin uusiin kliinisiin tilanteisiin. Täällä se voi myös olla hyödyllinen, mutta usein se ei enää tarjoa vakavia etuja vanhoihin verrattuna. Lisäksi uutta tuotetta aletaan käyttää ei vanhojen sijasta, vaan niiden lisäksi, ja sitten se johtaa yksinkertaisesti tarpeettomaan kustannusten nousuun. Lopuksi, jos puhumme uudesta kalliista teknologiasta, niin sen laaja käyttö johtaa usein siihen, että jokainen klinikka käyttää olemassa olevia laitteitaan kaukana sataprosenttisesti.

Kun FDA on hyväksynyt lääkkeen tai teknologian, lääkäreillä on oikeus käyttää sitä tarkoituksiin, jotka eivät ole sen virallisia indikaatioita. Tämän seurauksena uusien keinojen soveltamisalan laajeneminen havaitaan melko usein. Tyypillisesti lisäkäyttöaiheet (esimerkiksi propranololi tyrotoksikoosiin tai amitriptyliini perifeeriseen neuropatiaan) perustuvat laajaan kokemukseen onnistuneesta kliinisestä käytännöstä - valmistajat eivät yksinkertaisesti halunneet kuluttaa rahaa FDA:n uusien käyttöaiheiden hyväksymiseen. On kuitenkin muistettava, että joissakin tilanteissa tehokas ja hyväksytty lääke tai tekniikka ei välttämättä ole hyödyllinen toisissa.

Vastaavasti, jos hoito tai diagnoosi on osoittautunut kustannustehokkaaksi yhteen indikaatioon, se ei välttämättä tarkoita, että se on kustannustehokas myös indikaatioiden laajentamisen tai hoitomuotojen muuttamisen kannalta. Lääke tai menetelmä ei yleensä ole kustannustehokas, vaan vain tietyissä käyttöaiheissa. Oletetaan, että litotripsian on todettu kustannustehokkaaksi hoidettaessa alle 2 cm:n munuaiskiviä, kun sitä käytetään leikkauksen sijaan. Oletetaan edelleen, että sitä käytetään kaikkien potilaiden hoitoon, joilla on alle 2 cm munuaiskiviä, ja heti, kun kivi havaitaan. Sellaisenaan litotripsia ei välttämättä ole kustannustehokasta eli oikeuttaa kustannuksia, koska suurimmassa osassa tapauksia tällaiset kivet menevät itsestään ohi. Kaikki tämä osoittaa, kuinka tärkeää lääkärin on perehtyä käsitteisiin kustannussäästö, kannattavuus ja oikaistu kannattavuus. Vain ne tuntemalla voidaan ymmärtää, miksi korkea kannattavuus merkitsee joskus perusteltua tehokkuuden alenemista, miksi kustannustehokkain hoito ei ole ainoa soveltuva, miksi yhden käyttöaiheen kannattavuus ei tarkoita kannattavuutta missään tilanteessa.

Kaikki lääkärit ovat luultavasti samaa mieltä väittämästä, että on potilaita, joita ei voida auttaa, mutta ei ole potilaita, joita ei voi vahingoittaa)