Toxiderma - tyypit, oireet ja hoito. Yleinen toxidermia Toxidermian hoito aikuisilla

Toksidermiaa edustaa yksi kavalimmista ihovauriotyypeistä, ja sitä pidetään vaikeimmin hoidettavana ihosairauden tyyppinä, joka johtuu tietyn allergeenin aiheuttamasta vauriosta orvaskeden ylempään kerrokseen. Tässä tapauksessa patologisen reaktion aiheuttavalle aineelle altistumismenetelmä ei ole suora vaikutus ihoon, kuten muuntyyppisten ihovaurioiden tapauksessa, vaan allergeenin tunkeutuminen verenkiertoon. Sisältä tunkeutuminen aiheuttaa monia vaikeuksia patologian diagnosoinnissa ja tehokkaimman lääkealtistusmenetelmän määrittämisessä.

Toksidermiaan liittyy lukuisia ihovaurioita, ja taudin ilmenemisaste riippuu kehon herkkyydestä tietylle aineelle ja allergeenin vaikutusalueesta. Tässä artikkelissa tarkastelemme valokuvia potilaista, joilla on lääke- ja muun tyyppinen toksidermia, tutkimme tällaisen vaivan oireita ja hoitoa.

Taudin ominaisuudet

Oireita voidaan pitää toksidermian piirteenä, joka voi vaihdella merkittävästi eri ihmisillä, kun he altistuvat samalle allergeenille. Tämä on tämän tilan erityinen salakavalaisuus ja vaikeuttaa oikean diagnoosin tekemistä.

ICD-10-koodi - L27 Toksikoderma (toksidermia).

Myös toksidermian esiintyessä havaitaan terävä ihovaurio, patologian ilmenemisnopeus riippuu potilaan kehon immuniteetin heikkenemisen asteesta (sairaus ilmenee melkein aina, kun potilaan kehon suojatoiminto heikkenee), herkkyys allergeenille ja rinnakkaisten sairauksien esiintyminen.

• Tämän patologian esiintyminen voi tapahtua kaikissa ikäluokissa, mutta useimmiten toksidermia havaitaan 45-48-vuotiaana.
• Lääkärit kirjasivat myös tapauksia, joissa nuoremmilla lapsilla ilmeni toksidermiaa. Naisilla ja miehillä taudin havaitsemistaajuus on suunnilleen sama.

Toxiderma kasvoilla (kuva)

Taudin luokitus

Nykyään lääkärit erottavat tämän ihovaurion 4 päätyyppiä, jotka eroavat verenkiertoon päässeen ja taudin aiheuttaneen allergeenin syystä ja tyypistä.

Luokittelu suoritetaan seuraavasti:

1. Lääketieteellinen eräänlaiselle toxidermialle on ominaista tiettyjen taudin aiheuttaneiden lääkkeiden vaikutus potilaan kehoon. Nämä voivat olla sekä voimakkaita aineita että vitamiinikomplekseja: antibakteerisia lääkkeitä, B-vitamiineja.
2. Ruokavalio muoto ilmenee yleensä otettaessa tiettyä elintarviketuotetta, joka sisältää sellaisia ​​sairauksia aiheuttavia aineita kuten maku- ja väriaineita sekä säilöntäaineita.
3. ammattilainen toksidermia, johon liittyy allergeenin pääsy haitallisten kemikaalien verenkiertoon, joka yleensä liittyy potilaan ammatilliseen toimintaan. Se voi olla bentseeniä, ammoniakkihöyryä.
4. Autotoksinen taudin muodolle on ominaista potilaan kehon myrkytys nykyisestä kroonisesta sairaudesta, esimerkiksi maksan, munuaisten vaurioista, johtuvilla tuotteilla.

Yllä olevan luokituksen ansiosta on mahdollista määrittää sairaus tiettyyn tyyppiin, mikä mahdollistaa allergeenin tyypin määrittämisen ja sulkemisen pois kosketuksesta potilaan kanssa mahdollisimman nopeasti. Tämä auttaa estämään taudin pitkälle edenneiden, vaikeammin hoidettavien vaiheiden kehittymisen.

Mikä on toxidermia, tämä video kertoo:

Toxidermian syyt

Toxidermalla on useita syitä. Ne näkyvät taudin luokituksessa, ja ne voidaan jakaa seuraavasti:

• kehon tarttuvia vaurioita, jotka vähentävät dramaattisesti immuunijärjestelmän tehokkuutta .;
• tiettyjen lääkkeiden käyttö, jotka sisältävät koostumuksessaan allergeenia;
• allergeenin tunkeutuminen kemikaalien verenkiertoon, kun työskentelet niiden tai elintarvikkeiden kanssa (näihin kuuluvat säilöntäaineet, aromit);
• pahanlaatuiset kehon vauriot, joihin kuuluu AIDS.

Myös toksidermian kehittymisen syyt sisältävät lueteltujen syiden yhdistelmän tai niiden yhdistelmän.

Oireet

• Tämän taudin ilmenemismuotoon tulisi kuulua muuttuneiden ihoalueiden ilmaantuminen niiden voimakkaalla herkkyydellä, kun taas tällaisten alueiden pinta voi olla sileä, haavainen, epätasainen, sitä voi esiintyä.
• Vaurioituneet alueet voivat olla erikokoisia, niiden sijainti on erilainen: useimmiten sellaiset toksidermian ilmenemismuodot sijaitsevat ihopoimujen alueella, polvi- ja kyynärpääpoimuissa, alaselässä.
• Sairauden ilmenemismuotoihin kuuluu myös märkärakkuloiden ilmaantuminen, ihon sinetit, limakalvot kärsivät myös: sukuelinten alue, peräaukko muuttuvat erittäin herkäksi ja kipeäksi.

Patologisen prosessin pitkälle edenneissä vaiheissa vaurio todennäköisesti tunkeutuu sisäelimiin, mikä vaatii potilaan välitöntä sairaalahoitoa ja aktiivista hoitoa taudin kielteisten seurausten estämiseksi.

Kiinteä toxidermia lapsilla (kuva)

Diagnostiikka

Tämän patologian tunnistamiseksi suoritetaan sellaisia ​​​​diagnostisia toimenpiteitä kuin vaurioituneen ihon kaapiminen, sen suorittaminen, yleinen ja virtsan analyysi sekä jos epäillään sisäelimiä - ultraääni ja -tutkimukset.

Opimme lisää siitä, voidaanko lasten ja aikuisten toksidermiaa hoitaa perinteisillä ja kansanlääkkeillä.

Hoito

Toksidermian hoitomenetelmän, kuten minkä tahansa muun allergisen reaktion, määrittää hoitava ihotautilääkäri potilaan tilan diagnosoinnin jälkeen. Myös hänen ikänsä, kehon heikkenemisaste ja hoitoalttius otetaan huomioon.

Hoito voidaan jakaa terapeuttiseen ja lääkehoitoon.

Terapeuttinen tapa

Toksidermian kulkua seuraavien oireiden ilmenemisen alkaessa tämän tilan perimmäinen syy on poistettava - allergeeni, joka on päässyt verenkiertoon sen kanssa kosketuksessa. Käytä tätä varten puhdistavia peräruiskeita, puhdista vaurioituneet pinnat desinfiointiaineilla ja kuivausvalmisteilla.

Kun itkualueita ilmaantuu vaurioituneelle alueelle, määrätään kuivausominaisuuksien omaavien puhujien ja voiteiden käyttö; vakaviin ja syviin ihovaurioihin käytetään hormonaalisia voiteita, jotka palauttavat ihon rakenteen ja poistavat vaurion ilmenemismuotoja. Niiden käyttö tulisi kuitenkin rajoittaa 5-7 päivään.

Lääketieteellisellä tavalla

Vakavan vaurion ja patologisen prosessin leviämisen yhteydessä sisäelimiin potilaalle määrätään sairaalahoito pakollisella vuodelevolla. Ihon kutinan ja polttamisen lievittämiseksi uhrille määrätään antihistamiineja sisältävää tippaa taudin oireiden vähentämiseksi.

Käytetään myös veren ja plasman puhdistusta, jonka avulla voit nopeasti poistaa allergeenin kehosta.

Operaatio

Toxidermian hoidossa leikkausta ei yleensä tarvita.

Sairauksien ehkäisy

• Ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä voidaan suositella jättämään pois ruokalistalta sellaiset elintarvikkeet, jotka voivat sisältää säilöntäaineita, aromeja, kemiallisia yhdisteitä, ja jos ne ovat kosketuksissa kotitalouskemikaalien kanssa, hengittäminen ja ihokosketus jätetään pois.
• On myös oikein luopua huonoista tavoista, kuten,.
• Lääkärin säännöllinen ennaltaehkäisevä tutkimus kroonisten sairauksien tunnistamiseksi ylläpitää immuniteettia vaaditulla tasolla ja eliminoi allergisiin ilmenemismuotoihin liittyvien sairauksien mahdollisuuden.

Toxidermian ilmentymä

Komplikaatiot

Riittämättömällä hoidolla toksidermialla voi olla sellaisia ​​​​komplikaatioita kuin sisäelinten vaurioita ja niiden toiminnan heikkeneminen, potilaan yleisen immuniteetin heikkeneminen ja lisääntynyt alttius muille sairauksille.

Ennuste

• Toksidermian havaitseminen varhaisessa vaiheessa mahdollistaa taudille ominaisten oireiden nopean poistamisen ja mahdollisten komplikaatioiden välttämisen. Ennuste tässä tapauksessa on positiivinen: eloonjäämisaste 5 vuoden ajanjaksolla on 92-98%.
• Hoidon alussa myöhemmissä vaiheissa ennuste on hieman erilainen: 82-91%.
• Ilman hoitoa ja apua potilaalle toksidermian kehittyessä kuoleman todennäköisyys on korkea: 97%.

Tässä tilanne on toinen. Lääketoksidermia vaikuttaa ihmisen ihoon, mutta ei ulkoisten, vaan sisäisten vaikutusten kautta.

Mikä se on

Toxiderma, joka tunnetaan myös nimellä myrkyllis-allerginen dermatiitti, on akuutti tulehduksellinen ihosairaus. Joskus se voi levitä limakalvoille.

Useat tekijät voivat toimia tämän taudin lähteenä, mutta useimmiten se ilmenee lääkkeen haittavaikutuksen seurauksena.

Lääketoksidermian salakavalaisuus piilee siinä, että se alkaa toimia sisältä ja voi johtaa ihmisen harhaan alkuperänsä luonteen suhteen.

Se leviää hyvin nopeasti ja jos hoitoa ei aloiteta ajoissa, se voi kaapata melko suuria alueita kehosta.

Syitä esiintymiseen

Tämä sairaus aktivoituu allergioita aiheuttavan aineen nauttimisen seurauksena.

Tämä aine voi saada eri tavoin:

1. hengitettynä;
2. ruoansulatuskanavan kautta;
3. lihaksensisäisten ja suonensisäisten injektioiden kautta.

Tämä allergeeni on myös myrkky. Se pääsee verenkiertoon ja alkaa aiheuttaa negatiivisen reaktion. Tämä myrkky leviää veren kanssa koko kehoon ja aiheuttaa iholle tulehduspesäkkeitä.

Joskus toksidermia provosoi kroonisen sairauden pitkäaikaista hoitoa.

Useimmiten se ilmenee tällaisten lääkkeiden käytön seurauksena:

• antibiootit (levomitisiini, penisilliini, tetrasykliini);
• sulfa huumeet;
• jotkut B-vitamiinit;
• orgaanista arseenia ja jodia sisältävät valmisteet;
• klorokiini;
• angiotrofiini ja muut.

Lajikkeet

Tätä sairautta on kahta tyyppiä:

• korjattu- se esiintyy vain erillisillä, ikään kuin tiukasti määritellyillä iho- ja limakalvoalueilla, ylittämättä niitä. Tämän tyyppistä toksidermiaa hoidetaan melko helposti;
• yleinen- tämä on monimutkaisempi sairauden muoto, joka vaikuttaa suuriin ihoalueisiin ja limakalvoihin ja voi myös vahingoittaa joitain sisäelimiä.

Nämä kaksi tyyppiä puolestaan ​​​​luokitetaan myös taudin kulun vakavuuden mukaan:

• kevyt muoto;
• vaikea muoto;
• Steven-Johnsonin oireyhtymä;
• erytroderma.

Video: Miltä tauti näyttää kuvassa

Oireiden ilmenemisen ominaisuudet

Erikoisuus on, että huumeiden toksidermian oireet saman lääkkeen ottamisen seurauksena ovat täysin erilaiset eri ihmisillä. Mutta koko kuva oireista näyttää samalta.

Patologian esiintymiselle on ominaista papulaaristen, vesikulaaristen tai yhdistettyjen ihottumien esiintyminen iholla tai limakalvolla.

Usein tapahtuu, että näiden ihottumien taustalla ilmaantuu hajaantuneita tulehduksia tai erytrodermia (ihon punoitus, johon liittyy voimakas kuoriutuminen).

Jokaisella tämän patologian tyypillä on omat yksilölliset oireensa:

• korjattu- tälle lajille on ominaista yhden tai useamman täplän esiintyminen, selkeä muoto. Ne ovat pyöreitä tai soikeita, jokainen täplä voi olla kooltaan 3-4 cm, jokaisen keskellä on pieni rakkula. Hetken kuluttua ne vaihtavat värinsä tummempaan. Jos limakalvolle ilmaantuu kiinteä toksidermia, se ilmenee useimmiten yksinkertaisesti pienten rakkuloiden ihottumana. Ei aiheuta kipua;
• yleinen– On jo selvää, että tämä muoto on erittäin vaikea. Kun se tapahtuu, se vaikuttaa sisäelimiin, ja joissakin kehon järjestelmissä ilmenee toimintahäiriö. Tämä muoto voi johtaa korkeaan kuumeeseen ja jopa koomaan. Iholle ilmaantuu voimakkaita tulehduspesäkkeitä, jotka ovat samanlaisia ​​kuin punainen jäkälä tai punoitus.

Yleisiä oireita ovat:

• polttava, kutina ja kuivuuden ja kireyden tunne vauriokohdassa;
• kohonnut ruumiinlämpö (jopa 38 0 C), väsymys, heikkous, huono uni;
• ruokahaluttomuus, ärtyneisyys;
• sydän- ja verisuonijärjestelmän toimintahäiriöt;
• apaattinen tila.

Usein käy niin, että jos lopetat lääkkeen - ärsyttävän aineen - ottamisen, lääkkeen toksidermian oireet häviävät pian. Mutta joissakin tapauksissa tarvitaan pitkäkestoista hoitoa.

Miksi tämä sairaus on vaarallinen?

Lääketoksidermiaa ei pidetä tappavana sairautena, mutta... Hoitamattomana se on vaarallinen komplikaatioilleen.

Se voi aiheuttaa korjaamatonta haittaa keskushermostolle, aiheuttaa kooman.

Mutta mikä on paljon pahempaa, tämän patologian taustalla voi kehittyä Leynell-oireyhtymän nekrolyysi, ja tämä on usein täynnä kohtalokasta.

Sen etenemisen vakavuus riippuu suurelta osin henkilön immuniteetista ja hänen fysiologisista ominaisuuksistaan. Tästä syystä lapsi toipuu pidempään kuin aikuinen.

Diagnostiikka

Lääketoksidermialle on ominaista oireiden epävakaus.

Siksi lääkäri yrittää alkuperäisen tutkimuksen aikana sulkea pois sairaudet, kuten:

1. vihurirokko;
2. tuhkarokko;
3. tulirokko;
4. muut sairaudet, jotka ovat oireiltaan samanlaisia ​​kuin toksinen ihottuma.

Tätä varten potilaalle määrätään seuraavat diagnoosit:

• veren ja virtsan analyysi biokemiaa varten;
• verikoe HIV:n ja kupan varalta;
• bakteeriviljelmä kaavinta otetaan vaurioituneelta alueelta;
• Ultraääni, MRI, CT (tehty epäiltäessä sisäelinten vaurioita).

Kun muut infektiot on lakaistu sivuun, lääkäri määrää testejä allergeenin tunnistamiseksi. Tällaisia ​​testejä tehdään monien klinikoiden laboratorioissa. Kun taudin syy tunnistetaan, lääkäri määrää hoidon.

Hoitomenetelmät lääketoksidermian hoitoon

Tärkeintä lääketoksidermian hoidossa on lopettaa allergioita aiheuttavan aineen saanti. Sitten sinun on puhdistettava se toksiinista, poistettava oireet ja vahvistettava immuunijärjestelmää.

Tätä varten lääkäri määrää seuraavat toimenpiteet:

• diureettiset lääkkeet, puhdistusperäruiskeet;
• lääkkeet, jotka stimuloivat immuunijärjestelmää, sekä antihistamiinit, kuten Suprastin tai Tavegil, otetaan hoitoon;
• ihon ja limakalvojen hoitoon määrätään voiteita ja geelejä, jotka sisältävät sinkkiä. Ne auttavat lievittämään kutinaa, ja jos ihottumat kastuvat, ne on ensin kuivattava. Tämä voidaan tehdä käsittelemällä ne vihreällä maalilla;
• jos ihovauriot ovat voimakkaita, lääkäri voi lisäksi lisätä hormonaalisia voiteita;
• Jos patologia kosketti sisäelimiä, potilas on vietävä välittömästi sairaalaan. Sairaalassa hänelle määrätään plasmafereesi ja plasmasuodatus. Tämä tehdään suonten puhdistamiseksi toksiinista;
• joissakin tapauksissa määrätään antibakteerisia lääkkeitä.

Ennaltaehkäisy

Vakuuttaaksesi itsesi tätä tautia vastaan, sinun tulee tietää, mihin aineisiin kehosi reagoi negatiivisesti. Tätä varten sinun on tehtävä testejä ennaltaehkäisevästi.

Tietäen nämä tiedot, henkilö voi pidättäytyä pääsemästä tämän aineen kehoon. Viimeisenä keinona ryhdy turvatoimiin ajoissa.

Koska allergeenin hengittämisen seurauksena voi esiintyä lääkkeiden toksidermiaa, sinun tulee:

• käytä hengityssuojainta ja suojalaseja joutuessasi kosketuksiin kemikaalien kanssa. Haihtuessaan ne voivat asettua nenän ja suun limakalvolle;
• työn päätyttyä sinun on pestävä kätesi perusteellisesti kuumalla vedellä ja saippualla, käydä suihkussa, mieluiten pesusaippualla. Alkali, joka on osa sen koostumusta, ei vahingoita ihoa, mutta se poistaa hyvin mahdolliset haitalliset aineet.

Terveyttäsi tulee kohdella äärimmäisen huolellisesti. Jos on syytä huoleen, on välittömästi otettava yhteys lääkäriin.

Seuraavia suosituksia on noudatettava kaikissa lääketoksidermian muodoissa:

• Synteettisiä vaatteita ei saa käyttää sairauden aikana. Se ärsyttää entisestään jo tulehtunutta ihoa. On parempi antaa etusija pehmeille luonnollisille kankaille;
• Jotta hoito olisi tehokkaampaa, sinun on syötävä oikein. Poista ruokavaliostasi kaikki allergiaa aiheuttavat elintarvikkeet, kuten sitrushedelmät ja hunaja;
• on parasta pestä sairauden aikana pehmeällä sienellä, se ei vahingoita tulehtuneita alueita;
• pese vaatteet kotitalous- tai vauvasaippualla, jotka molemmat ovat hypoallergeenisia. Voit tehdä tämän ei vain sairauden aikana, vaan aina. Joten voit lisäksi suojata itseäsi pahenemiselta.

Toxidermea on melko epämiellyttävä sairaus, jota esiintyy sekä lapsilla että aikuisilla. Oikea diagnoosi on tehokkaan hoidon edellytys.

Tässä artikkelissa analysoimme tätä sairautta ja tarkastelemme tärkeimpiä hoitomenetelmiä.

Mikä se on?

Toksidermia ilmenee myrkyllis-allergisena ihottumana akuutin tyyppisenä tulehduksena, joka on paikallinen iholle ja limakalvoille.

Tämä sairaus on pääasiassa annosmuoto, eli se ilmenee tiettyjen lääkkeiden saannin vuoksi.

Tämän taudin ihottuman tyyppi voi olla:

• papulaarinen;
• punoittava;
• papulo-vesikulaarinen;
• vesikulaarinen.

Jokainen organismi reagoi eri tavalla allergiseen aineeseen, joten toksidermia voi ilmetä eri tavalla, esimerkiksi rakkula- tai papulaarinen ihottuma iholla tai limakalvolla tai erytroderma.

Usein suun ja huulten limakalvolle tulee tulehduksellinen leesio, ja vaurio voi olla kolmen tyyppistä - verenvuotoa, katarraalista tai vesiko-eroosiota.

Toxidermiaa on kaksi muotoa:

• korjattu- iholle ilmestyy pyöreitä punoittavia täpliä, täplien keskellä on kupla. Tahra tummuu ja saa ruskean sävyn. Vaurioituneen alueen iho kutisee. Voi esiintyä heikkoutta, kuumetta, vilunväristyksiä, unettomuutta, masennusta.
• yleinen- sairauden vakavampi muoto, jossa ihon tai limakalvojen lisäksi myös sisäelimet vaikuttavat. Usein ruumiinlämpö voi kohota merkittävästi, vaikeita vilunväristyksiä, dyspepsiaa, koomaa.

Yleensä toksidermiaa voidaan kutsua nopeaksi allergiseksi reaktioksi mille tahansa aineelle, ja tämä ei ole kosketusvuorovaikutus ärsyttävän aineen kanssa, vaan sen vaikutus kehoon sisäpuolelta veren kautta.

Syitä kehitykseen

Pääasiallinen syy toksidermian esiintymiseen on allergeenin nieleminen. Ärsyttävä aine voi päästä kehoon hengitysteiden, maha-suolikanavan kautta tai injektoimalla lihakseen, ihoon tai laskimoon ja sitten vereen.

Lääkitysreaktion lisäksi tauti voi ilmaantua myös myrkkyille tai infektioille altistumisesta.

Siksi tämän taudin syistä riippuen se voidaan jakaa seuraaviin 4 muotoon:

• lääketiede;
• ravintoaineet;
• ammattilainen;
• automyrkyllinen.

Lääke- esiintyy useimmiten, ilmenee allergisen aineen sisältävän lääkkeen ottamisen jälkeen.

Ruokavalio- tapahtuu sen jälkeen, kun on syöty elintarvikkeeseen kuuluvaa tuotetta tai ainetta. Tämä sairauden muoto voi kehittyä reaktiona säilöntäaineille, makuaineille, väriaineille.

ammattilainen- ilmenee altistumisesta kemikaaleille, jotka pääsevät kehoon hengitysteiden tai ruoansulatuskanavan kautta. Tällaisia ​​haitallisia aineita ovat bentseeni, ammoniakki, kloori.

Taudin autotoksisessa muodossa toksiinit ja allergeenit eivät pääse ulkopuolelta, vaan ne muodostuvat itse kehossa minkä tahansa kroonisen prosessin (munuaistauti, kasvainmuodostelmat) kehittymisen vuoksi.

Toxidermian hoitomenetelmät aikuisilla

Toxidermian päähoito on allergeenin poistaminen.

Täydellinen toipuminen tapahtuu 7-10 päivän kuluessa kosketuksen lopettamisesta ärsyttävän aineen kanssa.

Mutta jos allergeenia sisältävä lääke tai tuote otetaan uudelleen, sairauden samat oireet kehittyvät. Lisäksi on mahdollista, että yleinen tila huononee.

Lisäksi paranemisprosessin nopeuttamiseksi he määräävät myrkkyjen poistamisen kehosta, ruokavaliohoitoa, ulkoisten valmisteiden käyttöä ja toskinderman hoitoa kotona.

Toksidermian yhteydessä on välttämätöntä lopettaa allergisen reaktion aiheuttaneen lääkkeen käyttö.

Jos ei tiedetä tarkasti, mikä aine ärsyttää, kannattaa kieltäytyä ottamasta kaikkia lääkkeitä, paitsi niitä, jotka on tarkoitettu sairauden hoitoon tai jotka ovat elintärkeitä.

Muista ottaa yhteyttä lääkäriin, suorittaa tutkimus.

Lääkäreiden on selvitettävä taudin vakavuus. Tämä voidaan määrittää ihottuman luonteen, erytroderman esiintymisen tai puuttumisen, kehon yleisen myrkytyksen ja veren koostumuksen muutosten perusteella.

Myrkkyjen poisto kehosta

Toksiinit poistetaan kehosta useilla tavoilla:

• puhdistavien peräruiskeiden nimittäminen;
• diureettien (diureettisten lääkkeiden) nimittäminen;
• enterosorbenttien nimittäminen;
• natriumtiosulfaatin, kalsiumkloridin liuoksen suonensisäinen antaminen.

Valmisteet, jotka puhdistavat kehon myrkkyistä, valitaan yksilöllisesti toksidermian muodon ja potilaan sietokyvyn mukaan.

Valmistelut

Tehokkaan hoidon varmistamiseksi antihistamiinien nimittäminen on pakollista:

• setiritsiini;
• loratadiini;
• klooripyramiini;
• Clemastim.

Hyväksytään:

1. Suprastiini;
2. Tavegila;
3. Claretina.

Erityisen vaikeissa taudin muodoissa määrätään glukokortikosteroideja (prednisoloni ja sen johdannaiset).

Ulkoiseen käyttöön

Potilaan tilan lievittämiseksi määrätään paikallisia lääkkeitä - voiteita, geelejä. Niiden avulla voit saavuttaa tulehdusta ehkäisevän, supistavan vaikutuksen, lievittää kutinaa, punoitusta.

Zelenkaa tulee hoitaa itkevillä ihoalueilla.

Hormonaalisten voiteiden (hydrokortisoni, prednisoloni) käyttö on tehokasta.

ruokavalioterapia

Ruokaa määrätään sellaista, joka ei voi aiheuttaa allergioita.

Jos suuontelossa on ihottumia, he käyttävät muussattua ruokaa, juovat runsaasti vettä, vitamiineja.

Immunoterapia

On olemassa monia tapoja suorittaa immunoterapiaa toxidermialle. Immunoterapia voi vähentää immuunijärjestelmän herkkyyttä allergeeneille.

Se suoritetaan tuomalla henkilölle pieniä annoksia allergeeneja immuunijärjestelmän stimuloimiseksi.

Tämä toksidermian hoito- ja ehkäisymenetelmä on erittäin tehokas ja sitä on käytetty usein viime aikoina.

Lääke-toksidermian hoito eroaa jonkin verran muista menetelmistä.

Jos tämä sairauden muoto todetaan, lääkkeen käyttö on lopetettava. Useimmiten peruutuksen jälkeen kaikki taudin merkit katoavat.

Pikaista paranemista varten:

1. runsas juoma;
2. myrkyllisen aineen poistaminen natriumhyposulfiittiliuoksen suonensisäisten infuusioiden avulla;
3. ulkoiset voiteet;
4. rauhoittavien lääkkeiden ottaminen masennuksen ja unettomuuden lievittämiseksi.

Ennaltaehkäisy

Toxidermian tärkein ehkäisevä toimenpide on kehon kattava tutkimus. On tarpeen suorittaa sarja testejä allergeenin tarkan tunnistamiseksi.

Lääkäriä, joka tekee tutkimuksen, kutsutaan allergisiksi. Hän pystyy määräämään oikean hoidon pienimmässäkin allergisen reaktion ilmenemismuodossa.

Kotona sinun on päästävä eroon kaikista tuotteista, jotka voivat sisältää ärsyttäviä aineita.

Työssä, jos tarvittava kosketus allergeeneihin, yritä vähentää haitallisen altistumisen määrää.

Esteitä koskevia varotoimia voidaan käyttää:

• naamio tai hengityssuojain;
• käsineet;
• Suojavaatetus.

Kädet on pestävä perusteellisesti, työvaatteet jätettävä töihin.

Jos tunnet olosi huonoksi, sinun on otettava yhteyttä hoitolaitokseen saadaksesi apua.

Mitä kotona voi tehdä?

Toxidermian hoito kotona ennen yhteydenottoa lääketieteelliseen laitokseen on ottaa antihistamiini (Suprastin, Tavegil).

Lisäksi paikallisia voiteita voidaan levittää punoitus- ja ihottuma-alueille kutinan lievittämiseksi.

On tärkeää lopettaa kaikkien lääkkeiden käyttö ja ottaa yhteyttä lääkäriin mahdollisimman pian.

Toxidermia ei ole vain epämiellyttävä ja epämiellyttävä sairaus, vaan myös hengenvaarallinen. Milloin tahansa, jos et lopeta allergeenin vaikutusta kehoon, voi esiintyä anafylaktinen sokki.

Myös vaikeissa taudin muodoissa iho vaurioituu merkittävästi, minkä jälkeen arvet voivat jäädä kuin palovammojen jälkeen.

Jos taudin oireita havaitaan, on välittömästi otettava yhteys lääkäriin.

Termi "toksidermia" viittaa tulehdusprosessiin, joka vaikuttaa ihoon ja limakalvoihin. Tauti on luonteeltaan akuutti ja ilmaantuu, kun jokin ärsyttävä tekijä altistuu keholle. Sairaus vaikuttaa sekä aikuisiin että lapsiin. Patologian toinen nimi on "toksinen-allerginen dermatiitti". Taudilla on useita muotoja, joista jokaiselle on ominaista omat ominaisuutensa. Toxidermian syyt, oireet ja hoito kuvataan alla, valokuvat taudin ulkoisesta ilmenemisestä on myös esitetty tässä artikkelissa.

Etiologia

Kliinisten oireiden mukaan tauti on samanlainen kuin tavallinen allergia. Erona on, että ei-toivottu reaktio kehittyy suoran kosketuksen jälkeen ihon ja ärsyttävän tekijän kanssa. Toxidermiassa allergeeni tunkeutuu kehoon, jossa se leviää verenkierron kautta. Tässä vaiheessa esiintyy iho-oireita. Vaara piilee siinä, että täysin mikä tahansa lääke tai elintarvike voi aiheuttaa taudin kehittymisen.

Suurin osa toksidermian esiintymisjaksoista liittyy huumeiden käyttöön. Laukaiseva tekijä voi olla minkä tahansa lääkkeen käyttö (hormonaalisista kipulääkkeisiin).

Lisäksi ärsyttäviä aineita ovat:

1. Ruokaa. Vaarallisin on ruoka, joka sisältää kemiallisia lisäaineita. Varovasti on suositeltavaa käyttää munia, hunajaa, suklaata, pähkinöitä ja sitrushedelmiä.
2. Kotitalouskemikaalit. Useimmiten ärsyttäviä tekijöitä ovat: pesujauhe, lakka, liima, maali, liuotin, hyönteismyrkyt aineet.
3. Kemialliset aineet. Tällaisissa tapauksissa toksidermiaa pidetään ammattitautina. Sitä esiintyy ihmisillä, joiden päivittäiseen toimintaan liittyy jatkuva kosketus haitallisten kemiallisten yhdisteiden kanssa.

Tällä hetkellä on kirjattu useita tapauksia, joissa tauti on ilmaantunut hammasproteesin asennuksen jälkeen. Tällaisissa tilanteissa on tapana puhua hylkäämisreaktiosta.

Kliiniset ilmentymät

Oireiden vakavuudesta riippumatta on mahdotonta viivyttää toksidermian hoitoa (kuva ihon vaurioituneesta alueesta on esitetty alla). Tämä johtuu siitä, että haitallisten yhdisteiden kierto kehossa johtaa kaikenlaisten komplikaatioiden kehittymiseen.

Taudin tärkein oire on ihottuma. Se voi olla papulaarinen, rakkulaarinen tai erymatoottinen. Ihottuman erottuva piirre on sen symmetria. Se voi vaikuttaa sekä ihoon että limakalvoihin (jälkimmäisessä tapauksessa suuontelo vaikuttaa useimmiten).

Patologian kulkuun voi liittyä kutinaa ja yleisen hyvinvoinnin heikkenemistä. Useimmiten potilaat valittavat vakavasta heikkoudesta, korkeasta ruumiinlämpöstä ja vilunväristyksistä.

Lääkärit erottavat taudin useita vaikeusasteita:

1. Kevyt. Ihmisen elämänlaatu ei huonone merkittävästi, hän tuntee vain kohtalaista kutinaa. Vaikka vain tämä toksidermian oire olisi läsnä, hoito tulee suorittaa mahdollisimman pian. Oikea-aikainen hoito vähentää komplikaatioiden riskiä.
2. Keskiverto. Tässä vaiheessa potilas on huolissaan ihottumasta, kutinasta ja kuumeesta. Riippumatta aikuisten toksidermian oireiden vakavuudesta, hoito (kuva kohtalaisen tilassa olevasta henkilöstä on esitetty alla) on suoritettava välittömästi. Muutoin riski taudin siirtymisestä seuraavaan vaiheeseen kasvaa merkittävästi.
3. Raskas. Potilaan yleinen tila heikkenee merkittävästi, ihottuma vaikuttaa suurimmassa osassa ihoa.

Taudin vakavin vaihe on Lyellin oireyhtymä. Iholla on patologisten pesäkkeiden muodostumista, jotka ovat ulkoisesti samanlaisia ​​kuin toisen asteen palovammat. Tässä suhteessa jotkut lääkärit käyttävät käsitettä "poltetun ihon oireyhtymä". Patologiselle prosessille on ominaista epidermiksen hajoaminen ja sen myöhempi hilseily. Tähän liittyy voimakas kipu. Samanlaisia ​​muutoksia esiintyy limakalvoissa.

Sairauden muodot

Patologiatyyppejä on useita. Jokaisella niistä on tiettyjä oireita. Toxidermian hoito suoritetaan myös ottaen huomioon taudin muoto.

Sairaustyypit:

1. Korjattu. Iholle ilmestyy pyöreitä tai soikeita erytematoottisia täpliä. Niiden halkaisija voi olla jopa 3 cm. Muutaman päivän kuluttua ihottuma alkaa tummua ja muuttua ruskeaksi. Samanaikaisesti jokaisen kohdan keskelle muodostuu kupla. Jos provosoiva tekijä poistetaan, paraneminen tapahtuu keskimäärin 1 viikon kuluttua. Toistuva altistuminen ärsyttävälle aineelle sairaus uusiutuu. Joissakin tapauksissa patologiaan ei liity voimakasta tulehdusprosessia. Iho on vain rakkuloita. Potilas tuntee kutinaa ja polttavaa, hänen ruumiinsa lämpötila nousee, psykoemotionaalinen tila muuttuu epävakaaksi.
2. Yleistä. Sille on ominaista vauriot paitsi iholle, myös sisäelimille. Tavallinen toksikoderma on erittäin vaarallinen sairaus, joka voi johtaa koomaan. Hyvinvoinnin parantamiseksi on tärkeää tunnistaa ärsyttävä tekijä ajoissa ja sulkea pois kehon kosketus siihen. Jos allergeenia ei poisteta, voi kehittyä Lyellin oireyhtymä, toksidermian vakavin muoto.
3. Bromi- ja jododerma. Nämä sairauden muodot ovat erittäin harvinaisia. Niiden kehitys liittyy bromia ja jodia sisältävien lääkkeiden nauttimiseen. Patologian kulkuun voi liittyä kaikenlainen ihottuma. Mutta useimmiten potilaille kehittyy follikulaarisia märkärakkuloita. Toipumisen jälkeen arvet jäävät yleensä täplien tilalle.

Siten, riippumatta oireiden voimakkuudesta aikuisilla, toksidermian hoito tulee aloittaa mahdollisimman pian. Taudin huomioimatta jättäminen voi joissakin tapauksissa johtaa koomaan.

Diagnostiikka

Toksidermian hoitoa (valokuva patologian kohdista on esitetty alla) hoitaa dermatovenerologi. Taudille on ominaista epävakaa kliininen kuva, sillä ei ole erityisiä oireita. Tältä osin lääkäri suorittaa aluksi erotusdiagnoosin seuraavilla patologioilla: systeeminen lupus erythematosus, tuhkarokko, vihurirokko, tulirokko, sekundaarinen kuppa. Näillä sairauksilla on samanlaisia ​​oireita kuin toksidermialla.

Osana erotusdiagnoosia esitetään seuraavat tutkimukset:

• virtsan ja veren analyysi (sekä biokemiallinen että kliininen);
• bakteerien kylvö soluille, jotka on otettu kaapimalla patologian pesästä;
• verikoe kupan ja HIV:n varalta;
• sisäelinten vaurioiden oireilla ultraääni, MRI ja CT on tarkoitettu.

Ensisijaisen diagnoosin tulosten perusteella lääkäri sulkee pois tarttuvan luonteen patologioiden esiintymisen. Ärsyttävän tekijän tunnistamiseksi suoritetaan laboratoriokokeet. Toksidermian provosoivia testejä ei määrätä. Tämä johtuu siitä, että tämä testi voi aiheuttaa vakavan allergisen reaktion kehittymisen ja pahentaa merkittävästi taudin kulkua.

Toxidermian hoito aikuisilla

Hoidon pääperiaate on tunnistaa taudin syy ja sulkea pois kehon kosketus ärsyttävän tekijän kanssa. Toksidermian hoito alkaa lopettamalla lääkkeiden käyttö ja syömällä ruokia, jotka ovat mahdollisia allergeeneja. Lisäksi kosketus kotitalouksien kemikaalien ja muiden haitallisten yhdisteiden kanssa on suljettava kokonaan pois.

Toxidermian hoito-ohjelma sisältää seuraavat asiat:

1. Ärsyttävän aineen poistaminen kehosta. Tätä varten lääkärit määräävät puhdistavia peräruiskeita sekä suonensisäistä vieroitus- ja suolaliuosten antamista. Lisäksi potilaiden näytetään ottavan diureetteja ja laksatiiveja, enterosorbentteja (toksiinit voidaan poistaa käyttämällä todistettua ainetta - "aktiivihiiltä") sekä lääkkeitä, joiden aktiiviset komponentit normalisoivat maksan, haiman ja suoliston toimintaa.
2. Toxidermian paikallinen hoito. Ulkoiset aineet määrätään ihottuman luonteesta riippuen. Lääkärit suosittelevat, että potilaat käyttävät glukokortikosteroideihin liittyviä emulsioita, liuoksia, voiteita, aerosoleja, voiteita tai aniliinivärejä. Useimmiten asiantuntijat määräävät seuraavat lääkkeet: Hydrokortisoni, Flumetasoni, Fluosinoloni, Budesonidi, Betametasoni.
3. Oireellinen hoito. Tässä vaiheessa toksidermian hoitoon kuuluu antihistamiinien antaminen tai antaminen (subkutaanisesti, suonensisäisesti). Vaikeissa tapauksissa glukokortikosteroidien (prednisoloni, deksametasoni, hydrokortisoni, metipred) injektiot ovat aiheellisia. Jos hoito on tehoton, asiantuntija määrää hemosorption tai plasmafereesin.

Lääketieteellisten arvioiden mukaan toxidermian hoito ei vie paljon aikaa. Jos ärsyttävä tekijä määritetään tarkasti, hoidon kesto on noin 1 viikko. Jos allergeenia ei havaittu, toistuva altistuminen keholle ilmaantuu uudelleen, kun taas potilaan yleinen tila on vakavampi.

Kansalliset menetelmät

Lääkärit eivät kiellä toksidermian hoitoa kotona. On kuitenkin suositeltavaa, että otat ensin yhteyttä lääkäriin, jotta estetään lääkkeiden tehon heikkeneminen.

Tehokkaimmat reseptit:

1. Ihon kuoriutumisvaiheessa patologian pesäkkeitä tulee hoitaa kahdesti päivässä oliivi-, persikka-, maissi- tai mäkikuismaöljyllä. Valmiin tuotteen voi ostaa apteekista tai valmistaa itsenäisesti. Toimenpiteiden algoritmi: ota lasipurkki, jonka tilavuus on 0,5 l, täytä se esimurskatuilla raaka-aineilla. Sinun on jätettävä noin 5 cm vapaata tilaa. Kaada astiaan auringonkukka- tai muuta kasviöljyä. Anna hautua viikon ajan. Ravista purkkia säännöllisesti.
2. Jos esiintyy sietämätöntä kutinaa, on suositeltavaa ottaa kylvyt lisäämällä kaurakeittoa. Parantavan nesteen valmistamiseksi sinun on kaadettava 200 g raaka-aineita 1 litraan vettä. Laita astia tuleen ja keitä puoli tuntia. Siivilöi saatu liemi ja kaada lämpimällä juoksevalla vedellä täytettyyn kylpyyn. Yhden toimenpiteen kesto ei saa olla yli 20 minuuttia.
3. Ihottumasta voit tehdä kompressioita yrteillä tai kastella patologian pesäkkeitä infuusioilla. Mäkikuisma on tehokkain toxidermiassa. Sinun on otettava 3 rkl. l. raaka-aineet ja kaada se 0,5 litraan kiehuvaa vettä. Anna hautua 1 tunti. Siivilöi infuusio. Sen jälkeen sitä voidaan käyttää kompresseihin tai kasteluun.

On tärkeää muistaa, että mikä tahansa lääkekasvi on mahdollinen allergeeni. Ennen kompressien tai voiteiden levittämistä on tärkeää varmistaa, ettei käytetylle komponentille ole yksilöllistä intoleranssia.

Toxiderma lapsilla: oireet ja hoidon periaatteet

On olemassa useita tekijäryhmiä, joiden vaikutuksesta sairaus kehittyy aikuisilla. Lapsilla taudin syitä on vain kolme:

• lääkkeiden vastaanotto ja ulkoinen käyttö;
• sellaisten elintarvikkeiden käyttö, jotka ovat allergeeneja tai sisältävät suuren määrän kemiallisia komponentteja (värit, arominvahventeet);
• myrkyllisten yhdisteiden aktiivinen muodostuminen maha-suolikanavan patologioiden taustalla.

Toxidermian kliiniset ilmenemismuodot ovat hyvin erilaisia. Yleisiä oireita ovat seuraavat patologiset tilat:

• ihottuma;
• vaikea kutina;
• polttaminen patologian pesäkkeiden alueella;
• lisääntynyt kehon lämpötila;
• ripuli;
• vilunväristykset;
• pahoinvointi, joka muuttuu oksenteluksi;
• huimaus.

Lapsilla myrkytyksen merkit ovat paljon kirkkaampia kuin aikuisilla. Riippumatta oireiden intensiteetistä, lasten toksidermian hoito (kuva lapsen vahingoittuneista alueista on esitetty alla) tulee suorittaa mahdollisimman pian. Tämä johtuu suuresta komplikaatioriskistä. Ennenaikaisella hoidolla kehon puolustuskyky heikkenee merkittävästi. Lisäksi vauvan iholle voi jäädä kosmeettisia vikoja.

Diagnoosin tekemiseksi tarvitaan kattava tutkimus. Se sisältää: veri- ja virtsakokeet, allergiset testit, sivelymikroskooppi, bakposev, EKG, kaikukardiografia, ultraääni, MRI.

Diagnoosin tulosten perusteella lääkäri laatii hoito-ohjelman. Toksidermian hoito lapsilla tarkoittaa myös sitä, että vauvan kehon kosketus ärsyttävän tekijän kanssa on täysin poissuljettu. Lisäksi määrätään ulkoisten aineiden (glukokortikosteroidien) käyttö sekä diureettien, antihistamiinien ja desensibilisoivan askorbiinihapon käyttö. Vaikeissa tapauksissa lapset näytetään sairaalahoidossa sairaalassa.

Ravitsemusominaisuudet

Ruokavalio on tärkein vaihe toxidermian hoidossa. Sen tarkoituksena on poistaa provosoiva tekijä ja nopeuttaa haitallisten yhdisteiden poistumista kehosta.

Ruokavaliosta on suljettava pois kaikki ruoat, jotka lisäävät histamiinin tuotantoa maha-suolikanavan soluissa. Nämä sisältävät:

• lehmänmaito;
• suklaa;
• kahvi ja kaakao;
• Appelsiinimehu;
• palkokasvit;
• vehnäleseet;
• mansikka;
• tomaatit;
• silli;
• pähkinät;
• savustettu liha;
• tonnikala;
• pinaatti.

Kaikkien käytettyjen elintarvikkeiden tulee olla tuoreita. Ruoanlaiton aikana on suositeltavaa käyttää pienintä määrää ruokasuolaa.

Akuutilla kaudella on myös välttämätöntä sulkea pois kaikki mahdolliset allergeenit ruokavaliosta. Nämä sisältävät:

• täysmaitotuotteet;
• kananmunat;
• kalastaa;
• suklaa;
• pähkinät;
• kaakao;
• mansikka, vadelma, meloni, karhunvatukka;
• tomaatti, punajuuri;
• selleri;
• kaki, granaattiomena;
• mausteet;
• Punainen kaviaari;
• savustettu liha;
• säilykkeet;
• alkoholijuomat;
• makeiset.

Varovasti sinun on syötävä lihaa (mukaan lukien siipikarja), perunoita, punaherukoita, tattari- ja riisipuuroa, herneitä, maissia, banaaneja, karpaloita, aprikooseja, vihreitä paprikaa. Listatuilla tuotteilla on keskimäärin allergiaa aiheuttava aktiivisuus.

Ruokavaliota tulee noudattaa 3 viikkoa. Tänä aikana ruokalistalla tulee olla vain hypoallergeenisia tuotteita. On suositeltavaa suosia kaninlihaa, kaura- ja vehnäpuuroa, oliiviöljyä, vähärasvaista kefiiriä, raejuustoa, täysjyväleipää, keksejä, pastaa, kurkkua, sipulia, salaattia, kaalia, kesäkurpitsaa, vihreää teetä ja ruusunmarjalientä .

Ennuste

Taudin lopputulos riippuu suoraan lääkärin käynnin oikea-aikaisuudesta ja ärsyttävän aineen oikeasta tunnistamisesta. Jos noudatat ruokavaliota ja otat lääkkeitä vastuullisesti, paraneminen tapahtuu noin 7 päivässä. Taudin huomioimatta jättäminen johtaa potilaan hyvinvoinnin heikkenemiseen. Toistuva altistuminen provosoivalle tekijälle ihottumat ja muut kliiniset oireet ilmaantuvat uudelleen, usein vakavammassa muodossa.

Lopulta

Toxidermia on allergiseen ihottumaan liittyvä sairaus. Sen ero on, että provosoiva tekijä vaikuttaa kehoon sisältä, ei ulkopuolelta. Oireiden vakavuudesta riippumatta lasten ja aikuisten toksidermian hoitoa ei voida viivyttää. Ensimmäisten sairauden merkkien yhteydessä on otettava yhteyttä dermatovenerologiin.

Kuvaus:

Toksikodermalla tarkoitetaan ei-tarttuvaa myrkyllis-allergista ihon ja limakalvojen vauriota, joka ilmenee akuuttina tulehdusprosessina. Useimmiten patologia on lääketieteellistä alkuperää, ts. kehittyy lääkkeiden toksisten vaikutusten taustalla. Lisäksi lääkkeet voivat päästä täysin millä tahansa tavalla - hengitysteihin, maha-suolikanavaan, kosketusaltistukseen, erilaisiin injektioihin. Toisin sanoen se on monimutkainen allerginen reaktio.

Esiintymisen syyt:

Pohjimmiltaan tämä sairaus on eräänlainen kehon solujen reaktio siihen, että siihen on nielty jotain myrkyllistä (toksiinia) tai yksilöllisesti sietämätöntä (allergeeni). Kosketusihottumatulehduksesta suurin ero on näiden aineiden vaikutus ei suoraan ihoon tai limakalvoihin, vaan sisäpuolelta, ja ne pääsevät näille alueille verisuonten kautta.

Toksiini / allergeeni pääsee elimistöön, tunkeutuu ihosolujen läpi, reagoi tiettyjen solurakenteiden kanssa, minkä seurauksena kehittyy tulehdusprosessi ja tulehduksellisia aineita vapautuu vereen. Jonkin ajan kuluttua nämä aineet leviävät veren kautta koko kehoon ja muodostavat uusia tulehduksen lähteitä. Paikallisen ärsytyksen lisäksi kehon yleiset suojatoiminnot voivat heikentyä.

Tämä sairaus voi esiintyä neljässä muodossa:

Lääketieteellinen- aikuisten yleisin toksidermia, joka kehittyy minkä tahansa lääkkeen (vitamiinit, antibiootit, rokotukset, sulfonamidit jne.) jälkeen.

ammattilainen- kehittyy, kun henkilö hengittää tai vahingossa nielee ammatilliseen toimintaansa liittyviä myrkyllisiä kemikaaleja (ammoniakkia, klooria tai bentseenijohdannaisia ​​jne.).

Ruoansulatusmuoto- tämä on usein lasten toksidermia, tk. tämä on seurausta erilaisten synteettisten väriaineiden, säilöntäaineiden, makuaineiden jne. altistumisesta keholle. Lasten organismit ovat herkimpiä näille aineille. Mutta sitä esiintyy myös aikuisilla.

Autotoksinen toksikoderma ilmenee tapauksissa, joissa elimistö myrkyttää itsensä omilla myrkkyillä, jotka muodostuvat yksittäisten elinten tai järjestelmien toiminnan häiriintymisen taustalla (munuaisten tai maksan patologiat, maha-suolikanava, rappeutuvat onkologiset prosessit kehossa jne. .).

Oireet:

Taudin pääoireina pidetään ihottumia, jotka vaikuttavat kehon yleistilaan paikallisten ärsyttävien vaikutusten (esimerkiksi kutina) vuoksi. Taudin kulku on oireiden vakavuuden mukaan lievä, keskivaikea ja vaikea.