Пупкова грижа у дорослих – симптоми, лікування та наслідки. Пупкова грижа новонароджених: догляд, профілактика, лікування анатомія

ПУПОК, ПУПОЧНА ОБЛАСТЬ [umbilicus(PNA, JNA, BNA); regio umbilicalis(PNA, BNA); pars (regio) umbilicalis(JNA)].

Пупкова область (regio umbilicalis) - частина передньої черевної стінки, розташована в мезогастральній ділянці (mesogastrium) між двома горизонтальними лініями (з них верхня з'єднує кінці кісткових частин десятих ребер, а нижня - верхні передні клубові кістки) і обмежена з боків напівовальними лініями, що відповідають зовні . У пупковій області проектується велика кривизна шлунка (при його наповненні), поперечна ободова кишка, петлі тонкої кишки, горизонтальна (нижня) і висхідна частини дванадцятипалої кишки, великий сальник, нижньовнутрішні відділи нирок з початковими відділами сечоводів, частково черевна частина і поперекові вузли симпатичних стволів.

Пупокявляє собою шкірну рубцеву ямку, розташовану в пупковій ділянці і утворюється після народження дитини внаслідок відпадання пуповини (див.).

Освіта пупка

Освіта пупка передують складні процеси розвитку у внутрішньоутробному періоді, коли плід з'єднаний з плацентою пуповиною. Елементи, що входять до його складу, зазнають у ході розвитку істотних змін. Так, жовтковий мішок у ссавців являє собою рудиментарне, що залишилося поза тілом раннього ембріона, освіту, яке можна вважати частиною первинної кишки. Жовтковий мішок з'єднується з первинною кишкою за допомогою пупково-кишкової (жовточної) протоки. Зворотний розвиток жовткового мішка починається у 6-тижневого ембріона. Незабаром він редукується. Пупково-кишкова протока також атрофується і повністю зникає. У пуповині розташовується алантоїс, який відкривається в задню кишку (точніше клоаку) ембріона. Проксимальна частина алантоиса у розвитку розширюється і бере участь у освіті сечового міхура. Стебло алантоиса, що також розташовується в пуповині, поступово редукується і утворює сечовий проток (див.), який служить у ембріона для відведення первинної сечі в навколоплідні води. До кінця внутрішньоутробного періоду просвіт сечової протоки зазвичай закривається, він облітерується, перетворюючись на серединну пупкову зв'язку (lig. umbilicale medium). У пуповині проходять пупкові судини, які утворюються до кінця 2-го місяця внутрішньоутробного періоду через розвиток плацентарного кровообігу. Утворення пупка відбувається після народження за рахунок шкіри живота, що переходить на пуповину. Пупок прикриває пупкове кільце (anulus umbilicalis) – отвір у білій лінії живота. Через пупкове кільце в черевну порожнину плода у внутрішньоутробному періоді проникають пупкова вена, пупкові артерії, сечова та жовткова протоки.

Анатомія

Розрізняють три форми пупкової ямки: циліндричну, конусоподібну та грушоподібну. Пупок знаходиться найчастіше на середині лінії, що з'єднує мечоподібний відросток грудини з лобковим симфізом, і проектується на верхній край четвертого поперекового хребця. Пупок може бути втягнутим, плоским і випнутим. У ньому виділяють: периферичний шкірний валик, пупкову борозну, відповідну лінії спаяння шкіри з пупковим кільцем, і шкірну куксу - сосок, що утворився в результаті відпадання пуповини та подальшого рубцювання. Пупкова фасція є частиною внутрішньочеревної фасції (fascia endoabdominalis). Вона може бути щільною та добре вираженою, її поперечні волокна, вплітаючись у задні стінки піхв прямих м'язів, закривають та зміцнюють пупкове кільце; іноді пупкова фасція буває слабкою, пухкою, що сприяє утворенню пупкових гриж. При добре вираженій пупковій фасції відзначається наявність пупкового каналу, утвореного спереду білою лінією живота, ззаду пупковою фасцією, з боків піхвами прямих м'язів живота. У каналі проходять пупкові вена та артерії. Нижній отвір каналу знаходиться у верхнього краю пупкового кільця, а верхнє - на 3-6 см вище за нього. Пупковий канал є місцем виходу косих пупкових гриж (див.). Коли він не виражений, виникають грижі, які називаються прямими.

З боку черевної порожнини є чотири очеревинні складки, що йдуть до пупкового кільця: до верхнього краю підходить кругла зв'язка печінки (lig.teres hepatis) - частково облітерована пупкова вена; до нижнього краю - серединна пупкова складка (plica umbilicalis mediana), що покриває облітеровану сечову протоку, і медіальні пупкові складки (plicae umbilicales mediales), що покривають облітеровані пупкові артерії.

Пупкова область характеризується своєрідною васкуляризацією, що з перебудовою кровообігу при народженні. Артерії пупкової області є гілками поверхневих, верхніх і нижніх надчеревних, верхніх міхурових, а також пупкових артерій, які зберігають прохідність у певній частині та постнатальному періоді. Через них можна вводити контрастні речовини в черевну частину аорти для контрастування аорти та її гілок – трансумбілікальна аортографія (див. Катетеризація пупкових судин), а також лікарські засоби новонародженим. Гілки верхньої та нижньої надчеревних артерій формують навколо пупка анастомозуючі кільця: поверхневе (шкірно-підшкірне) та глибоке (м'язово-підочеревинне).

З вен пупкової області до системи ворітної вени (див.) відносяться пупкова вена (v. umbilicalis) і околопупочные вени (vv. paraumbilicales), до системи нижньої порожнистої вени (див. Порожнисті вени) - поверхневі та нижні надчеревні (vv. epigastricae superficiales et inf.) і до системи верхньої порожнистої вени - верхні надчеревні вени (vv. epigastricae sup.). Всі ці вени утворюють між собою анастомози (див. Портокавальний анастомоз). Пупкова вена розташовується між поперечною фасцією живота та очеревиною. На момент народження дитини довжина пупкової вени досягає 70 мм, діаметр просвіту у місці впадання у ворітну вену 6,5 мм. Після перев'язки пуповини пупкова вена запустіє. До 10-го дня після народження відзначаються атрофія м'язових волокон та розростання сполучної тканини у стінці пупкової вени. До кінця 3-го тижня. Атрофія життя стінки вени, особливо біля пупка, виражена чітко. Однак у новонароджених і навіть у дітей старшого віку пупкова вена може бути виділена з навколишньої тканини, розбужирована та використана як доступ до судин системи ворітної вени. Враховуючи цей зв'язок, пупочну вену вже відразу після народження можна використовувати для лікування. заходів (замінне переливання крові при гемолітичній хворобі новонароджених, регіонарна перфузія лікарських засобів при реанімації новонароджених та ін.).

Пупочну вену використовують при проведенні портоманометрії та портогепатографії (див. Портографія). На портограмі при нормальному портальному кровообігу виразно видно місце впадання пупкової вени у ворітну, а також вдається отримати чітке зображення внутрішньопечінкових розгалужень ворітної вени. Контрастування судин печінки на портогепатограмах, отриманих при введенні контрастної речовини через пупкову вену, чіткіше, ніж на спленопортограмах. Г. Е. Островерхе та А. Д. Нікольський розробили простий позачеревний доступ до пупкової вені, що дозволяє у дорослих використовувати її для ангіографії при цирозі печінки, а також при первинному та метастатичному раку печінки.

У пупковій області є мережа лімф, капілярів, які залягають під шкірою пупкової борозни і задньої поверхні пупкового кільця під очеревиною. З них струм лімфи йде за трьома напрямками: в підкрильцеві, пахвинні та клубові лімф. вузли. За даними H.H. Лаврова, рух лімфи можливий по цих шляхах в обох напрямках, чим і пояснюється інфікування пупкової області та пупка з первинних вогнищ у підкрильцевій та пахвинній областях.

Іннервація верхнього відділу пупкової області здійснюється міжреберними нервами (nn. intercostales), нижнього - клубово-підчеревними нервами (nn. iliohypogastrici) і клубовими-паховими (nn. ilioinguinales) нервами з поперекового сплетення (див. Попереково-клетіння).

Патологія

У пупковій ділянці можуть відзначатись різні вади розвитку, захворювання, пухлини. Відзначено реакцію пупка на зміну тиску всередині живота (випинання при асциті, перитоніті). При гострих та хронічних запальних процесах у черевній порожнині можливе зміщення пупка убік. При ряді патол, станів спостерігається зміна забарвлення шкіри пупка: вона буває жовтою при жовчному перитоніті, синюшній при цирозі печінки та застійних явищах у черевній порожнині. При деяких патологічних станах у дорослих, напр, синдромі Крювельє - Баумгартена (див. Крювельє-Баумгартена синдром), спостерігається повна прохідність пупкової вени зі значним розширенням поверхневих вен пупкової області, спленомегалією, гучним шумом, що дме в області пупка.

Пороки розвиткує наслідком порушення нормального розвитку або затримки редукції утворень, що проходять через пупкову ділянку на ранніх стадіях ембріогенезу (грижі, нориці, кісти та ін.).

Грижі.Уповільнення росту та змикання бічних відростків первинних хребців або порушення обертання кишечника в першому періоді повороту призводять до розвитку ембріональної грижі (грижа пупкового канатика, пуповинна грижа), яка виявляється при народженні дитини; при цій грижі пуповинні оболонки виконують функції грижового мішка (див. Грижі, у дітей). Слабкість м'язів передньої черевної стінки, пупкової фасції у верхньому півкола пупкового кільця можуть призвести до утворення пупкової грижі. Виявляються вони пізніше, коли вже сформувався пупок. Грижове випинання у дітей (частіше у дівчаток) виникає при сильній напрузі черевного преса при кашлі, крику, запорах, а також в результаті загальної слабкості м'язів; у дорослих пупкові грижі найчастіше спостерігаються у жінок. Лікування оперативне.

Свищі та кісти.При затримці облітерації сечової протоки він може залишитися відкритим на всьому протязі (це призводить до утворення пухирно-пупкового нориці) або на окремих ділянках, що сприяє виникненню кісти сечової протоки, пупкового нориці, дивертикула сечового міхура (див. сечова протока).

При затримці зворотного розвитку пупково-кишкової (жовткової) протоки виникають такі вади, як дивертикул Меккеля (див. Меккеля дивертикул), повний пупково-кишковий свищ (повний свищ пупка), неповний свищ пупка та ентерокіста.

Рис. 1. Схематичне зображення деяких вад розвитку пупка (сагітальний розріз): а - повний свищ пупка і б - неповний свищ пупка (1 - свищевий отвір, 2 - свищ пупка, 3 - тонка кишка); в – ентерокіста пупка (1 – черевна стінка, 2 – ентерокіста, 3 – тонка кишка).

Повний свищ пупкарозвивається в тому випадку, якщо пупково-кишкова протока після народження дитини залишається відкритою на всьому протязі (рис. 1, а). Клин, картина цієї патології є типовою. У новонародженого відразу після відпадання пуповини з пупкового кільця починають відходити гази та рідкий кишковий вміст, це пояснюється тим, що протока з'єднує пупкову ямку з термінальним відділом клубової кишки. По краю пупкового кільця чітко видно віночок слизової оболонки яскраво-червоного кольору. При широкому нориці постійне виділення вмісту кишечника виснажує дитину, шкіра навколо пупкового кільця швидко мацерується, приєднуються запальні явища. Можлива евагінація (випадання) кишки з порушенням прохідності кишківника. Діагностика не становить значних труднощів, у неясних випадках вдаються до зондування нориці (зонд проходить у тонку кишку) або проводять контрастну фістулографію (див.) з йодоліполом.

Лікування повного нориці пупка оперативне. Операцію проводять під наркозом, нориці попередньо тампонують тонкою турундою і вшивають, що попереджає можливе інфікування рани. Свищ січуть протягом усього окреслюючим розрізом. Нерідко при широкій підставі нориці здійснюють клиноподібну резекцію кишки. Дефект кишкової стінки вшивають одно-або дворядним кишковим швом під кутом 45 ° до осі кишкової стінки. Прогноз, зазвичай, сприятливий.

Неповний свищ пупка(рис. 1, б) утворюється при частковому порушенні зворотного розвитку пупково-кишкової протоки з боку черевної стінки (якщо протока відкрита тільки в області пупка, ця патологія зветься грижа Розера). Діагностика цієї вади розвитку можлива лише після відпадання пуповини. В області пупкової ямки залишається поглиблення, з якого постійно виділяється слизова або слизово-гнійна рідина. Кінець протоки в цих випадках вистелений епітелієм, ідентичним кишковому, який і секретує слиз. Швидко приєднуються вторинні запальні явища. Діагноз уточнюють за допомогою зондування нориці та визначення pH відокремлюваного.

Диференціальну діагностику проводять з неповними свищами сечової протоки, розростанням грануляцій на дні пупкової ямки - фунгусом (див. нижче), омфалітом (див.) і кальцинозом тканин навколопупкової області (див. нижче).

Лікування неповного нориці пупка починають із консервативних заходів. Ранку регулярно очищають розчином перекису водню з наступним припіканням стінок свищевого ходу 5% спиртовим розчином йоду або 10% розчином нітрату срібла. Можливе припікання ляписним олівцем. При неефективності консервативного лікування віком 5-6 міс. виробляють оперативне висічення свища. Щоб уникнути інфікування навколишніх тканин і подальшого нагноєння рани нориць попередньо ретельно обробляють 10% спиртовим розчином йоду і 70% спиртом.

Ускладненням повного або неповного нориці є кальциноз пупка, для якого характерно відкладення солей кальцію (рис. 2) в тканинах пупкового кільця і ​​околопупочной області. У підшкірній клітковині навколопупкової області з'являються осередки ущільнення, приєднуються вторинні запальні зміни уражених тканин, які ускладнюють або унеможливлюють епітелізацію пупкової ранки. Розвивається клин, картина пупка, що довго мокне - пупкова ранка погано гоїться, мокне, з неї виділяється серозне або серозно-гнійне відокремлюване. Свищевий перебіг чи розростання грануляцій при кальцинозі відсутні. Краї та дно пупкової ранки вкриті некротичними тканинами. Діагноз кальциноза пупка ставлять за наявністю ущільнень у тканинах пупкового кільця та навколопупкової області. У сумнівних випадках показано оглядову рентгенографія м'яких тканин області пупка у двох проекціях. На рентгенограмах кальцифікати мають вигляд щільних сторонніх включень. Лікування кальцинозу пупка полягає у видаленні кальцифікатів шляхом вишкрібання гострою ложечкою або оперативного висічення уражених тканин.

Ентерокіста- рідко зустрічається вроджена, наповнена рідиною кіста, будова стінки нагадує будову стінки кишечника. Виходить вона зі стінки середнього відділу пупково-кишкової протоки. Ентерокісти в одних випадках втрачають зв'язок з кишкою і розташовуються в черевній стінці під очеревиною, в інших - знаходяться біля тонкої кишки і зв'язуються з нею тонкою ніжкою (рис. 1. в). Ентерокіст може нагноитися і стати причиною місцевого або розлитого перитоніту (див.).

Ентерокісти, що розташовуються в черевній порожнині, необхідно диференціювати з лімфатичними кістами, що виникають з ембріональних лімф, утворень (див. Лімфатичні судини), а також з дермоїдними кістами (див. Дермоїд). тканина. Лікування ентерокіст оперативне.

Пороки розвитку вени та артерій пуповини.Відсутність пупкової вени чи вади її розвитку призводять, зазвичай, до внутрішньоутробної загибелі плода. Пупкові артерії можуть бути асиметричними або одна з артерій може бути відсутнім. Ця патологія нерідко поєднується з вадами розвитку органів черевної порожнини, напр., з хворобою Гіршспрунга (див. Мегаколон), або заочеревинного простору, напр. з вадами розвитку нирок (див.), сечоводів (див.).

Шкіряний пупок- одна з частих вад розвитку пупка. При цьому відзначається надлишок шкіри, що зберігається надалі. Його розглядають лише як косметичний дефект. Лікування оперативне.

Амніотичний пупок- порівняно рідкісна аномалія, при якій амніотичні оболонки з пуповини переходять на передню черевну стінку. Після відпадання залишку пуповини на передній черевній стінці залишається ділянка діаметром 1,5-2,0 см, позбавлена ​​нормального шкірного покриву і поступово епідермізується. Цю ділянку необхідно ретельно оберігати від випадкового травмування та інфікування.

Захворювання. Муміфікований пупковий канатик зазвичай відпадає на 4-6-й день життя, а пупкова ранка, що залишилася, при нормальному гранулюванні епітелізується і гоїться до кінця 2-го - початку 3-го тижня. При інфікування залишку пуповинивін не муміфікується і своєчасно не відпадає, а залишається вологим, набуває брудно-бурого кольору і видає неприємний смердючий запах. Ця патологія зветься гангрени залишку пуповини (sphacelus umbilici). Надалі пуповина відпадає, після чого зазвичай залишається інфікована, сильно гнійна і погано гояться пупкова ранка, в якій видно зяючі пупкові судини. Нерідко гангрена залишку пуповини може спричинити розвиток сепсису (див.). Лікування комплексне включає призначення антибіотиків широкого спектра дії.

При піореї або блінореї пупка, викликаних стрептококами і стафілококами або гонококами та іншими збудниками, що відокремлюється з пупкової ранки набуває гнійного характеру і накопичується в значній кількості в складках і поглибленнях пупка, що формується. Лікування місцеве (обробка ранки розчином перманганату калію, фізіотерапевтичні процедури) та загальне (призначення антибіотиків).

Рис. 1-3. Рис. 1.Запалення пупка з виразкою (ulcus umbilici). Рис. 2.Грибоподібне розростання грануляційної тканини в ділянці пупка (fungus umbilici). Рис. 3.Поширення запального процесу з пупка на навколишню шкіру та підшкірну клітковину (omphalitis).

Загоєння гнійної пупкової ранки може призвести до виразки її основи, яке в цих випадках покривається серозно-гнійним відокремлюваним сірувато-зеленого кольору, - виразка пупка (ulcus umbilici) - цветн. Рис. 1. При загоєнні пупкової ранки грануляційна тканина може розростатися і утворюється невелика пухлина - гриб пупка (fungus umbilici) - цветн. Рис. 2. Лікування місцеве - припікання ранки 2% розчином нітрату срібла, обробка її міцним розчином перманганату калію або розчином діамантового зеленого.

Рясне запальне, що відділяється з пупкової ранки, іноді є причиною подразнення і вторинного інфікування шкіри навколо пупка. З'являються дрібні, інколи ж і більші гнійнички - pemphigus periumbilical is. Лікування полягає у розтині гнійничків та обробці їх дезінфікуючими розчинами; при поширеному процесі призначають антибактеріальну терапію.

Якщо запальний процес з пупкової ранки переходить на шкіру і підшкірну клітковину, в колі пупка розвивається омфаліт (цветн. рис. 3), перебіг якого може бути різним. Виділяють кілька форм: простий омфаліт (мокнутий пупок), флегмонозний та некротичний омфаліт (див.).

У ряді випадків інфекція поширюється пупковими судинами, найчастіше піхвою артерії, і переходить на судинну стінку, що призводить до розвитку пупкового періартеріїту. Запалення пупкової вени спостерігається значно рідше, але протікає важче, тому що інфекція поширюється системою ворітної вени в печінку, викликаючи дифузний гепатит, множинні абсцеси і сепсис. Якщо запальний процес із судин або навколишніх тканин переходить на сполучну тканину і клітковину передньої черевної стінки, то розвивається преперитонеальна флегмона. Лікування комплексне, включає антибактеріальну терапію та спрямоване на попередження розвитку сепсису.

Можливе інфікування пупкової ранки збудником дифтерії (дифтерія пупка), мікобактеріями (туберкульоз пупка). Лікування специфічне (див. Дифтерія, Туберкульоз).

Пупкові кровотечі.Розрізняють кровотечі з пупкових судин та паренхіматозні кровотечі з гранулюючої пупкової ранки. Пупкові кровотечі виникають внаслідок недостатньо ретельної перев'язки пуповини або внаслідок підвищення кров'яного тиску в артерії при розладах кровообігу в малому колі, що найчастіше спостерігається у дітей, що народилися в асфіксії, а також недоношених з ателектазом легень і при вроджених вадах серця. Порушення процесу нормальної облітерації пупкових судин, затримка в них тромбоутворення через порушення коагулюючих властивостей крові дитини або подальше розплавлення тромбу під впливом вторинного інфікування також можуть бути причиною судинних пупкових кровотеч.

Лікування оперативне і полягає у повторній перев'язці пуповини, а також призначенні за показаннями засобів, що підвищують згортання крові.

Пухлини.У пупковій ділянці спостерігаються доброякісні та злоякісні пухлини, іноді відзначаються метастази різних злоякісних пухлин, напр, раку яєчників. Рідко зустрічаються пухлини, що виходять із сечової протоки (урахуса). Серед доброякісних пухлин пупка та пупкової області зустрічаються фіброма, лейоміома, ліпома, невринома, нейрофіброма, гемангіома.

Пухлини сечової протоки зустрічаються переважно у чоловіків віком понад 50 років. З'являються скарги на біль, іноді відзначається гематурія, при пальпації може бути визначено пухлиноподібне утворення в черевній стінці. По локалізації виділяють пухлини, розташовані в стінці сечового міхура (частіше колоїдна аденокарцинома), пухлини, розташовані між сечовим міхуром і пупком (зазвичай фіброма, міома, саркома) та пухлини в ділянці пупка (частіше аденома, фіброаденома). Метастази пухлин сечової протоки спостерігаються рідко. Нерідко пухлини виникають в області пупкового нориці і, як правило, не досягають великих розмірів. При колоїдній аденокарциномі з пупкового нориці або виразки може виділятися желатинозна маса. Злоякісні пухлини можуть проростати в черевну порожнину та її органи.

Лікування пухлин сечової протоки лише оперативне. Всі пухлини сечової протоки не чутливі до променевої терапії та протипухлинних засобів. Безпосередні результати оперативного лікування добрі. Віддалені результати вивчені мало. Рецидиви з'являються протягом 3 років, а пізніші терміни спостерігаються в окремих хворих.

Бібліографія:Бабаян А. Б. та Сосніна Т. П. Аномалії розвитку та захворювання органів, пов'язаних з пупковим кільцем, Ташкент, 1967; Долецький С. Я. та Ісаков Ю. Ф. Дитяча хірургія, ч. 2, с. 577, М., 1970; Долецький С. Я., Гаврюшов Ст Ст і Акопян Ст Р. Хірургія новонароджених, М., 1976; Долецький С. Я. та ін. Контрастні дослідження системи ворітної вени та аорти через пупкові судини у дітей, М., 1967; Оперативна хірургія з топографічною анатомією дитячого віку, за ред. Ю. Ф. Ісакова та Ю. М. Лопухіна, М., 1977; Островерхов Г. Е. та Микільський А. Д. До техніки портографії, Вестн. хір., Т. 92, № 4, с. 36, 1964; Тур А. Ф. Фізіологія та патологія періоду Новорічності, с. 213, Л., 1955; Хірургічна анатомія живота, за ред. А. Н. Максименкова, с. 52, Л., 1972; Хірургія вад розвитку у дітей, під ред. Р. А. Баїрова, Л., 1968.

В. А. Таболін; Ст Гаврюшов (пороки розвитку), А. А. Травін (ан.).

Пупок umbilicus являє собою втягнутий рубець шкіри приблизно на середині білої лінії на місці пупкового кільця.

Пупкове кільце, anulus umbilicalis, - отвір у білій лінії з гострими та рівними краями, утвореними сухожильними волокнами апоневрозів усіх широких м'язів живота. У внутрішньоутробному періоді через пупкове кільце проходить пупковий канатик, що поєднує плід з організмом матері. У цьому отворі по нижньому півкола розташовуються дві пупкові артерії і сечова протока (urachus), на верхньому півкола - пупкова вена. У дорослих ці освіти запустіють. Поруч із пупком розташовуються околопупочные вени, w. paraumbilical, що зв'язують поверхневі вени черевної стінки із системою ворітної вени.

У склад пупкавходять такі шари: шкіра, рубцева тканина, поперечна фасція та парієтальна очеревина, щільно зрощені між собою. Тут немає ні підшкірної, ні передочеревинної клітковини. Через відсутність м'язового прикриття пупок є ще одним «слабким місцем» стінки живота, де часто виникають пупкові грижі.

Внутрішньочеревна фасція, fascia endoabdominalis, утворює вісцеральні фасції органів живота, заочеревинний листок та парієтальний листок. Fascia abdominis parietalis вистилає черевну стінку зсередини. Залежно від м'яза, який він покриває, він має різні назви: f. diaphragmatica, f. psoatica і т.д. Та частина парієтальної фасції, яка прилягає до поперечного м'яза живота, називається поперечною фасцією, fascia transversalis.

У верхньому відділі живота поперечна фасція тонка, внизу, особливо ближче до пахової зв'язки, потовщується, перетворюючись на фіброзну пластинку. Це потовщення називається здухвинно-лобковим трактом, tractus iliopubicus. Він прикріплюється, як і пахова зв'язка, lig. inguinale, до лобкового горбка і передньоверхньої здухвинної остюки і йде паралельно пахвинній зв'язці ззаду від неї. Їх поділяє лише дуже вузька щілина, тому в хірургії комплекс цих двох зв'язувальних утворень найчастіше називають одним терміном: пахвинною зв'язкою.

Приблизно на середині протягу клубово-лобкового трактуі пахвинної зв'язки відразу над ними поперечна фасція утворює лійкоподібне випинання, що йде між широкими м'язами живота, в пахвинному каналі. Початок цього випинання є глибоке пахвинне кільце, anulus inguinalis profundus, а продовження, що йде всередині пахового каналу, називається внутрішньою насіннєвою фасцією, fascia spermatica interna. У чоловіків ця фасція утворює оболонку насіннєвого канатика.

Пупкова грижа у немовляти - це вроджений дефект в області пупкового кільця, через яке може виходити вміст черевної порожнини, але не треба лякатися: у більшості випадків пупкова грижа - це петля кишечника, і лікарі успішно справляються з цим явищем.

ЛІКУВАННЯ ПУПОЧНОЇ ГРИЖІ

Ще недавно можна було почути рекомендацію накладати на грижу кружечки з твердого матеріалу і щільно прибинтовувати їх. Сьогодні до такого способу вже не вдаються, тому що він не ефективний: навіть притиснута зверху кружком, частина внутрішнього органу, що виступає, не дозволяє пупковому кільцю зарубцьовуватися. Грамотний лікар вправить грижу всередину, з'єднає шкіру біля пупка в поздовжню чи поперечну складку та зафіксує її пластиром. Такий вид пов'язки, що здавлює, не дасть внутрішнім органам «виглядати» назовні і допоможе пупковому кільцю затягтися. Пластир накладають на десять днів.

У перший день з пластиром дитинку зазвичай не купають, а в інші дні можна проводити всі гігієнічні процедури, як звичайно, купати малюка. Через зазначені десять днів малюк повинен оглянути хірург, зняти пластир та перевірити стан пупочка. Відповідно до результату визначається подальше лікування. Цілком можливо, що після кількох «сеансів» із пластиром пупкове колечко затягнеться.

Якщо до двомісячного віку носіння пластиру не дає відчутних результатів, від нього доцільно відмовитись. М'язи живота у немовляти вже зміцніли, шкіра стала досить пружною, і пластир може надто натягувати її, викликаючи роздратування.

МАСАЖ ПУПОЧНОЇ ГРИЖІ

На цьому етапі в арсеналі медиків та батьків – масаж та гімнастика. Так-так, саме та!.. Змінюючи малюку підгузки, матуся може масажувати пупкове колечко спочатку за годинниковою стрілкою, потім проти годинникової стрілки. Масажувати слід саме пупкове кільце, а не весь животик, інакше можна порушити травлення дитини.

А коли малюк почне тримати голівку, його можна і потрібно викладати на животик. На животик викладають всіх дітей, але якщо у вашого малюка пупкова грижа, простежте, щоб поверхня, на якій йому належить лежати, була твердою. Такі нехитрі вправи зміцнюють м'язи маленького живота і можуть сприяти самостійному затягуванню пупкового кільця.

Стягування пластиром, масаж та викладання на животик відносяться до консервативних методів лікування. Хірурги намагаються не вдаватися до анестезії та скальпеля, поки малюкові не виповниться 3–5 років, бо будь-яка операція – стрес для дитячого організму. І все ж основним показанням для оперативного втручання служить не вік малюка, а стан пупкової грижі.

Якщо грижа викликає побоювання, завдає дитині дискомфорту або є небезпека ускладнень, прооперувати можуть і в ніжному віці 3-6 місяців. Якщо грижа маленька, не заважає дитині рости і розвиватися, є ймовірність, що вона зникне самостійно. Спостерігати за грижею можна досить довго. Але якщо до 5 років зрушень у бік «самоліквідації» немає, дитині чекає операція, і ось чому: у дітей утиски грижі зустрічаються рідко, а ось у дорослих – набагато частіше. Якщо не лікувати і не оперувати грижу, забути про неї, наприклад, до повноліття, це може обернутися серйозною пластичною операцією у зрілому віці. Дітям оперувати грижу дещо простіше.

Залишається додати, що загальних схем у лікуванні будь-якого захворювання, у тому числі пупкової грижі, немає. Про те, як часто мама повинна наводити свого малюка на огляд до хірурга, може сказати лише спеціаліст. Він же, ґрунтуючись на своїх спостереженнях, приймає рішення про те, коли оперувати пупкову грижу та чи потрібна операція взагалі.

Біла лінія живота(Linea alba abdominis). Вона утворюється за рахунок сухожильних пучків, що перехрещуються, шести широких м'язів живота (трьох з правого і трьох з лівого боку). Біла лінія відокремлює обидві прямі м'язи, і напрямок її відповідає серединній лінії тіла.

Біла лінія тягнеться від мечоподібного відростка до симфізу, причому вище пупка вона має вигляд смуги, ширина якої збільшується у напрямку пупка. Вгорі (на рівні мечоподібного відростка) вона має ширину 5-8 мм, на середині відстані між мечоподібним відростком та пупком – 1,5 см, а на рівні пупка – 2,0-2,5 см (іноді й більше). Нижче вона звужується, але стає товщою. На відстані 3-5 см вниз від пупка біла лінія має ширину 2-3 мм. Поблизу лобка вона цілком розташовується попереду прямих м'язів живота, так що обидві м'язи в цьому місці стикаються, відокремлені тонкою фасціальною перемичкою.

У білій лінії живота є наскрізні (що проникають через усю товщу її до очеревини) щілинні проміжки. Через них проходять судини та нерви або жирова тканина, що зв'язує передочеревинну клітковину з підшкірною. Ці щілини можуть бути місцем виходу гриж, званих грижами білої лінії.

Пупок.За своїм становищем він майже відповідає середині відстані між верхівкою мечоподібного відростка та верхнім краєм симфізу. У більшості випадків положення пупка відповідає рівню міжхребцевого диска, що відокремлює III поперековий хребець від IV, або тілу IV поперекового хребця.

Пупок є втягнутим рубцем, що утворився на місці пупкового кільця. Під цим кільцем розуміється отвір, облямований апоневротичними волокнами білої лінії живота. Через отвір у період внутрішньоутробного розвитку проходять три судини і сечова протока: по нижньому півкола кільця розташовуються дві пупкові артерії і сечова протока (urachus), на верхній півкола - пупкова вена. Надалі ці утворення запустіють і перетворюються на зв'язки: urachus – на серединну пупкову зв'язку, пупкові артерії – на латеральні пупкові зв'язки, а пупкова вена – на круглу зв'язку печінки.

Після відпадання пуповини пупкове кільце затягується рубцевою тканиною (так званий пупковий рубець). При цьому в нижній половині кільця пупковий рубець, тісно зрощений з трьома зі згаданих зв'язок, видається значно щільнішим, ніж у верхній половині, де рубець залишається більш податливим.

Шари, що утворюють пупок, складаються з тонкої шкіри, зрощеної з рубцевою тканиною, пупкової фасції та очеревини. Тут немає ні підшкірної, ні передочеревинної клітковини.

Пупкова фасція, що є частиною внутрішньочеревної фасції, складається з поперечних волокон і зростається з очеревиною,а також із піхвами прямих м'язів. В одних випадках ця фасція закриває пупкове кільце цілком, в інших – зовсім не закриває, закінчуючись вище за кільце. Нерідко фасція розвинена слабо. Відповідно до цього і міцність шарів на місці пупкового кільця буває різною. Пупкова вена проходить у так званому пупковому каналі; спереду його обмежує біла лінія, ззаду пупкова фасція. Нижній отвір каналу знаходиться у верхнього краю пупкового кільця, верхнє - на 4-6 см вище за нього. Пупкове кільце може бути місцем виходу пупкових гриж (herniae umbilicales).

Пупковою грижею є патологія, за якої кишечник і великий сальник виходять за межі очеревини через пупкове кільце. У немовлят її поява пов'язана:

• з внутрішньоутробними вадами розвитку,
• зі скупченням газом,
• з поганою перев'язкою пуповини,
• запор,
• сильний кашель,
• з частим сильним та тривалим плачем.

Пупкова грижа у дітей може бути через раннє становлення на ноги.
Ця хірургічна патологія є у кожного п'ятого малюка. Серед недоношених дітей вона трапляється у кожного третього.

Симптоми

Грижа в районі пупка, як правило, проявляється вже у віці одного місяця. Пупок, що стирчить, ще не є патологією. Це цілком може бути анатомічною особливістю. Вона знаходиться під пупком. Вона викликана саме слабкістю пупкового кільця.
Сприяють розвитку патології захворювання, які знижують тонус м'язів (гіпотрофія, рахіт).

Грижа виглядає як округле випинання в районі пупкового кільця. Воно легко може вправлятися в черевну порожнину. Часто грижі супроводжує розбіжність прямих м'язів живота, оскільки м'язи передньої черевної стінки дуже слабкі.

Важливо:Якщо пупкове кільце має занадто великий розмір, то самовилікування стає неможливим.

Розмір пупкового кільця визначає, наскільки велике буде грижове випинання. Лікар визначає розміри кільця, промацуючи живіт у районі пупка. Якщо кільце у дитини велике, то грижа буде видно. Якщо палець руки провалюється в черевну порожнину, можна за допомогою даної методики визначити розмір грижових воріт.

Наслідки для дитини

Багато лікарів-педіатрів відзначають, що діти з пупковою грижею виявляють більший занепокоєння. Вони також реагують зміни погоди.
Хворих відчуттів при цій патології дитина не відчуває. Але вона може спровокувати здуття живота, що спричиняє значний дискомфорт. За великим рахунком, патологію можна віднести до косметичних дефектів.

Лікування

Здебільшого лікарі радять зачекати. Якщо малюк розвивається правильно, йому достатньо рухової активності, у нього нормальна діяльність кишечника, то до 5-7 років, швидше за все, відбудеться самовилікування. Однак не зайвим буде виконувати вправи, що зміцнюють м'язи черевної порожнини, а також робити спеціальний масаж.

Якщо спонтанного лікування не відбулося, то застосовують хірургічні способи лікування. Хлопчикам оперативно втручання проводять лише у разі скарг на біль із боку пацієнта. Дівчаток віком 5-7 років оперують, оскільки грижа може вплинути у майбутньому на дітородну функцію. Це можливо лише за відсутності протипоказань.

Якщо пупкове кільце має занадто великий розмір, то самовилікування стає неможливим. Таким дітям за призначенням лікаря проводять операції раніше (віком 3-4 років).

Методи консервативного лікування

Батьки можуть самостійно масажувати передню черевну стінку. Це зовсім не складно. Досить просто погладити животик малюка за годинниковою стрілкою, а потім покласти на живіт приблизно на 5-10 хвилин. Робити процедуру потрібно перед годуванням. Дітям старше двох місяців призначають масаж у медзакладі.

2. Накладення лейкопластирної пов'язки

Способів накладання пластиру:

• використовувати пластирі різних фірм (Hartmann, Chicco);
• пов'язка накладається лікарем.

3. Спеціальний бандаж

Недолік такого методу – постійне сповзання бандажу.

Хірургічне лікування

Операція триває протягом 15-20 хвилин. Застосовується загальний наркоз. Реабілітація займає трохи більше двох тижнів. Після операції діє заборона на фізичні навантаження протягом місяця. Якщо вік пацієнта менше 4 років, він перебуває у стаціонарі разом із матір'ю.