Передлежання плаценти 7 мм від внутрішнього зіва. Положення плаценти по відношенню до внутрішнього позіху

Оновлення: Жовтень 2018

По праву вважається однією з найгрізніших акушерських патологій передлежання плаценти, яке і спостерігається у 0,2 – 0,6% випадків від усіх вагітностей, що завершилися пологами. Чим небезпечне це ускладнення вагітності?

Насамперед передлежання плаценти небезпечне кровотечею, інтенсивність і тривалість якого не зможе передбачити жоден лікар. Саме тому вагітні з такою акушерською патологією належать до групи високого ризику і ретельно спостерігаються лікарями.

Що означає передлежання плаценти?

Плацента – це тимчасовий орган і виникає лише під час виношування плода. За допомогою плаценти здійснюється зв'язок матері та плода, дитина отримує через її кровоносні судини поживні речовини та здійснюється газообмін. Якщо вагітність протікає нормально, плацента розташовується в районі дна матки або в ділянці її стінок, як правило, по задній стінці, переходячи на бічні (у цих місцях кровопостачання м'язового шару інтенсивніше).

Про плаценту, що передлягає, говорять, коли остання розташовується в матці неправильно, в районі нижнього сегмента. По суті, передлежання плаценти – коли вона перекриває внутрішній зів, частково або повністю і знаходиться нижче за передлежну частину малюка, таким чином, перекриваючи йому шлях для народження.

Види передлежання хореону

Відомо кілька класифікацій описуваної акушерської патології. Загальноприйнятою вважається така:

Окремо варто виділити низьку плацентацію або низьке передлежання при вагітності.

Низька плацентація- це локалізація плаценти на рівні 5 і менше сантиметрів від внутрішнього зіва в третьому триместрі та на рівні 7 і менше сантиметрів від внутрішнього зіва у терміні вагітності до 26 тижнів.

Низьке розташування плаценти є найсприятливішим варіантом, кровотечі під час виношування плода і під час пологів виникають рідко, а сама плацента схильна до так званої міграції, тобто збільшення відстані між нею і внутрішньою позівою. Це зумовлено розтягуванням нижнього сегмента наприкінці другого і третьому триместрах і розростанням плаценти у той бік, яка краще кровопостачається, тобто до маточному дну.

Крім того, виділяють передлежачі судини. При цьому посудина/судини розташовані в оболонках, які знаходяться в районі внутрішнього зіва. Це ускладнення становить загрозу плоду у разі порушення цілісності судини.

Провокуючі фактори

Причини, які зумовлюють передлежання плаценти, можуть бути пов'язані як із станом материнського організму, так і з особливостями плодового яйця. Основною причиною розвитку ускладнення є дистрофічні процеси у слизовій оболонці матки. Тоді запліднена яйцеклітина не здатна впровадитися (імплантуватися) в ендометрії дна та/або тіла матки, що змушує її спуститися нижче. Сприятливі фактори:

Хронічний ендометрит, численні внутрішньоматкові маніпуляції (вишкрібання та аборти), міоматозні вузли призводять до формування неповноцінної другої фази ендометрію, в яку він готується до імплантації заплідненої яйцеклітини. Тому при формуванні хоріону вона шукає найсприятливіше місце, яке добре кровопостачається та оптимальне для плацентації.

Також відіграє роль і виразність протеолітичних властивостей зародка. Тобто, якщо механізм утворення ферментів, що розчиняють децидуальний шар ендометрію, уповільнений, то яйцеклітина не встигає імплантуватися в «потрібному» відділі матки (в дні або задній стінці) і спускається нижче, де і впроваджується в слизову.

Симптоматика передлежання плаценти

Перебіг вагітності, ускладнену передлежанням плаценти, умовно поділяють на «німу» та «виражену» фази. "Німа" фаза протікає практично безсимптомно. Під час вимірювання живота висота дна матки більша за норму, що обумовлено високим розташуванням передлежачої частини дитини. Сам плід найчастіше розташовується в матці неправильно, відзначається високий відсоток тазових, косих, поперечних положень, що зумовлено локалізацією плаценти в нижній частині матки (вона «змушує» дитину зайняти правильне положення та передлежання).

Симптоми при передлежанні плаценти пояснюються неправильною локалізацією. Патогномічною ознакою даного акушерського ускладнення є зовнішня кровотеча. Кровотеча з матки може виникнути у будь-якому терміні вагітності, але частіше за останні тижні виношування плода. Це має дві причини.

• По-перше, у терміні (скорочення Брекстона – Гікса), що сприяє розтягуванню нижнього відділу матки (підготовка до пологів). Плацента, яка не має здатності до скорочення, відривається від маткової стінки, а з її розірваних судин починається кровотеча.
• По-друге, «розгортання» нижнього сегмента матки у другій половині вагітності відбувається інтенсивно, а плацента не встигає розростися до відповідних розмірів і вона починає «мігрувати», що також обумовлює відшарування плаценти та кровотечу.

Що характерно, кровотеча завжди починається раптово, нерідко на тлі абсолютного спокою, наприклад, уві сні. Коли виникне кровотеча і наскільки інтенсивною вона буде, неможливо передбачити.

Безумовно, відсоток профузних кровотеч при центральному передлежанні значно більший, ніж при неповному передлежанні, але це не обов'язково. Чим більший гестаційний термін, тим більше шансів виникнення кровотечі.

• Наприклад, крайове передлежання плаценти в терміні 20 тижнів може ніяк не проявити себе, а кровотеча виникне (але не обов'язково) тільки під час пологів.
• Низька плацентація найчастіше протікає без клінічних симптомів, вагітність та пологи протікають без особливостей.

Однією з типових характеристик кровотеч при предлежании це його повторюваність. Тобто кожна вагітна має знати про це і завжди бути настороже.

• Об'єм кров'янистих виділень різний: від інтенсивних до незначних.
• Колір виділяється крові завжди червоний, а кровотеча безболісна.

Спровокувати виникнення кровотечі здатний будь-який незначний фактор:

• натужування при дефекації або під час сечовипускання
• кашель
• статевий акт або вагінальне дослідження

Іншою відмінністю передлежання плаценти є прогресуюча анемізація жінки (див.). Обсяг крові, що втрачається, майже завжди не відповідає ступеню анемії, яка значно вище. Під час повторюваних кров'янистих виділень кров не встигає регенерувати, її обсяг залишається низьким, що призводить до зниженого артеріального тиску, розвитку ДВС-синдрому або гіповолемічного шоку.

Внаслідок неправильного розташування плаценти, прогресуючої анемії та зниженого обсягу циркулюючої крові розвивається, що призводить до внутрішньоутробної затримки розвитку плода та виникнення внутрішньоутробної гіпоксії.

Приклад із практики:У жіночій консультації спостерігалася жінка років 35 – вагітність друга, бажана. На першому УЗД у терміні 12 тижнів у неї виявилося центральне передлежання плаценти. З вагітною було проведено роз'яснювальну бесіду, дано відповідні рекомендації, але ми з колегою зі страхом та очікуванням кровотечі вели спостереження. Кровотеча за весь період вагітності у неї виникла лише один раз, у терміні 28 – 29 тижнів, і те, не кровотеча, а незначні виділення кров'янисті. Майже всю вагітність жінка перебувала на лікарняному листі, до палати патології її госпіталізував і в загрозливі терміни і в період кров'яних виділень. Жінка благополучно доходила майже до терміну і в 36 тижнів була направлена ​​в пологове відділення, де успішно готувалася до майбутнього планового кесаревого розтину. Але, як це часто буває, у святковий день у неї почалася кровотеча. Тому одразу було скликано операційну бригаду. Маля народилося чудове, навіть без ознак). Слід відокремили без проблем, матка добре скоротилася. Післяопераційний період теж протікав гладко. Звичайно, всі зітхнули з полегшенням, що така величезна ноша впала з плечей. Але цей випадок скоріше нетиповий для центрального передлежання, і жінці, можна сказати, пощастило, що обійшлося малою кров'ю.

Як діагностувати?

Передлежання плаценти є прихованою та небезпечною патологією. Якщо у вагітної кровотеч ще не було, то запідозрити передлежання можна, але підтвердити діагноз можна лише з використанням додаткових методів обстеження.

Наштовхнути на думку про передлежну плаценту допомагає ретельно зібраний анамнез (у минулому були ускладнені пологи та/або післяпологовий період, численні аборти, захворювання матки та придатків, операції на матці та інше), перебіг справжньої вагітності (найчастіше ускладнюється загрозою переривання) та дані зовнішнього акушер дослідження.

При зовнішньому огляді вимірюється висота дна матки, яка більша за передбачуваний термін вагітності, а також неправильне положення плода або тазове передлежання. Пальпація прилеглої частини не дає чітких відчуттів, оскільки ховається під плацентою.

У разі звернення вагітної жінки, яка скаржиться на кровотечу, її госпіталізують до стаціонару для виключення або підтвердження діагнозу подібної патології, де, якщо є можливість, проводять УЗД, бажано вагінальним датчиком. Огляд у дзеркалах проводиться задля встановлення джерела кров'янистих виділень (з шийки матки чи варикозних вен піхви).

Головна умова, яку необхідно дотримуватись при огляді дзеркалами: дослідження проводиться на тлі розгорнутої операційної та обов'язково підігрітими дзеркалами, щоб у разі посилення кровотечі не повільно приступити до операції.

УЗД залишається найбезпечнішим і найточнішим методом визначення даної патології. У 98% випадків діагноз підтверджується, хибнопозитивні результати спостерігаються при надмірно наповненому сечовому міхурі, тому при дослідженні УЗ-датчиком сечовий міхур повинен бути помірно наповненим.

Ультразвукове дослідження дозволяє не тільки встановити передлежання хореону, але визначити її різновид, а також площу плаценти. Терміни проведення УЗД під час всього періоду виношування плода дещо відрізняються від термінів при нормальній вагітності та відповідають 16, 24 – 26 та 34 – 36 тижням.

Як ведуть і розроджують вагітних

При підтвердженому передлежанні лікування плаценти залежить від багатьох обставин. Насамперед враховується термін вагітності, коли виникла кровотеча, її інтенсивність, обсяг крововтрати, загальний стан вагітної та готовність родових шляхів.

Якщо передлежання хоріона було встановлено в перші 16 тижнів, кров'янисті виділення відсутні і не страждає на загальний стан жінки, то її ведуть амбулаторно, попередньо пояснивши ризики і давши необхідні рекомендації (статевий спокій, обмеження фізичних навантажень, заборона прийому ванн, відвідування лазень і саун).

По досягненню 24 тижнів вагітну госпіталізують до стаціонару, де проводиться профілактична терапія. Також госпіталізації підлягають усі жінки з кровотечею незалежно від його інтенсивності та терміну вагітності. Лікування описуваної акушерської патології включає:

• лікувально-охоронний режим;
• лікування фетоплацентарної недостатності;
• терапія недокрів'я;
• токоліз (попередження скорочень матки).

Лікувально-охоронний режим включає:

• призначення седативних препаратів (настойка півонії, собачої кропиви або валеріани)
• максимальне обмеження фізичної активності (ліжковий режим).
• Терапія фетоплацентарної недостатності попереджає затримку розвитку плода та полягає у призначенні:
  • антиагрегантів для покращення реологічних якостей крові (трентал, курантил)
  • вітаміни (фолієва кислота, вітаміни С та Е)
  • , кокарбоксилазу
  • есенціале-форте та інші метаболічні препарати
  • в обов'язковому порядку показаний прийом препаратів заліза для підвищення гемоглобіну (сорбіфер-дуруле с, тардиферон та інші).

Токолітична терапія проводиться не тільки у разі наявної загрози переривання вагітності або загрозливих передчасних пологів, але й з метою профілактики показано:

• спазмолітики ( , магне-В6, сірчанокисла магнезія)
• токолітики (гініпрал, партусистен), які вводяться внутрішньовенно крапельно.
• у разі загрозливих або передчасних пологів, що починаються, обов'язково проводиться профілактика дихальних розладів кортикостероїдам і (дексаметазон, гідрокортизон) тривалістю 2 - 3 дні.

Якщо виникла кровотеча, інтенсивність якої загрожує життю жінки, незалежно від терміну гестації та стану плода (мертвий чи нежиттєздатний) проводиться абдомінальне розродження.

Що робити і як розроджувати при передлежанні хоріона? це питання лікарі ставлять після досягнення терміну 37 – 38 тижнів. Якщо є бічне або крайове передлежання і відсутня кровотеча, то такому разі тактика вичікувальна (початок самостійних пологів). При розкритті шийки матки на 3 сантиметри проводиться амніотомія з профілактичною метою.

При виникненні кровотечі до початку регулярних сутичок та наявності м'якої та розтяжної шийки матки так само виробляється амніотомія. При цьому головка малюка опускається і притискається до входу в малий таз, і, відповідно, притискає часточки плаценти, що відшарувалися, що викликає зупинку кровотечі. Якщо амніотомія не справила ефекту жінку розроджують абдомінальним шляхом.

Кесарів розтин планово проводиться тим вагітним, у яких діагностовано повне передлежання, або за наявності неповного передлежання та супутньої патології (неправильне положення плода, передує тазовий кінець, вік, рубець на матці, інше). Причому техніка операції залежить від того, на якій стінці розташована плацента. Якщо плаценти локалізуються по передній стінці, проводиться корпоральне кесарів розтин.

Ускладнення

Ця акушерська патологія дуже часто ускладнюється загрозою переривання, внутрішньоутробною гіпоксією, затримкою розвитку плода. Крім того, найчастіше передлежанню плаценти супроводжує її справжнє збільшення. У третьому періоді пологів та ранньому післяпологовому періоді високий ризик кровотеч.

Приклад із практики:До акушерського відділення надійшла повторнородюча жінка зі скаргами на кровотечу протягом трьох годин із родових шляхів. Діагноз на час вступу: Вагітність 32 тижня. Крайове передлежання плаценти. Внутрішньоутробна затримка розвитку плода 2 ступеня (по УЗД). Маткова кровотеча. Сутички у жінки були відсутні, серцебиття плода глухе, неритмічне. Ми з колегою одразу ж викликали сан. авіацію, тому що незрозуміло ще, чим справа може скінчитися, крім обов'язкового кесаревого розтину. Під час операції був вилучений живий. Спроби видалити слід не увінчалися успіхом (справжнє збільшення плаценти). Обсяг операції було розширено до екстирпації матки (видаляється матка разом із шийкою). Жінку перевели до палати інтенсивної терапії, де вона перебувала добу. Дитина померла в першу ж добу (недоношеність плюс внутрішньоутробна затримка розвитку плода). Жінка залишилася без матки та дитини. Ось така сумна історія, але, дякувати Богові, хоч матір врятували.

При передлежання плацентивнутрішній зів може перекриватися повністю і частково, залежно від виду передлежання. Так при центральному передлежанні внутрішній зів перекритий повністю, а при бічному та крайовому на одну і дві третини відповідно.
Незалежно від ступеня перекриття зіва, вагітним жінкам слід дотримуватися наступних правил:

1. Виключити фізичні навантаження.

2. Уникати емоційної напруги.

3. Виключити заняття сексом.

4. Обов'язкова госпіталізація при кровотечі.

Плацента – це зв'язок дитини з матір'ю, саме через неї плід отримує харчування та кисень з організму мами, віддаючи, у свою чергу, продукти обміну.

Від стану плаценти безпосередньо залежить, наскільки правильно буде розвиватися вагітність, а в деяких випадках, і життя плода. Тому, коли у вагітної діагностується передлежання плаценти – за нею організується уважне спостереження лікарів.

Яке буває передлежання плаценти

1. Передлежання по передній стінці.Це швидше не діагноз, а просто констатація факту і зовсім не обов'язково, що за цим будуть якісь ускладнення, хоча й ризик їх розвитку не можна виключити зовсім. В ідеалі плацента повинна розташовуватись по задній стінці матки, оскільки саме в цьому місці матка найменше піддається змінам під час вагітності.

Передня ж стінка інтенсивно розтягується, витончується, що й може призвести до відшарування плаценти або її подальшого зміщення до маткового позіху. Детальніше про передлежання по передній стінці →

2. Нижнє передлежання плаценти.У нормі плацента знаходиться на дні матки. Ми знаємо, що маточне дно знаходиться зверху, отже, зів – знизу. При низькому розташуванні плаценти (низькою плацентацією) – вона прикріплюється ближче до зіву, не доходячи до нього менш ніж на 6 см.

У цьому випадку можливо 2 варіанти розвитку подій: або плацента ще більше опуститься, і можна буде говорити про повне або часткове передлежання, або вона підніметься вгору до дна разом з стінками матки, що збільшуються в розмірі. При низькій плацентації, як правило, без проблем проходять природні пологи. Детальніше про нижнє передлежання →

3. Неповне (часткове) передлежання плаценти.Виділяють два види цього передлежання: бічне та крайове. При бічному передлежанні плацента перекриває внутрішній зів (вихід із тіла матки в шийку) на 2/3. При крайовому – на 1/3. Не варто панікувати, якщо вам поставили діагноз «часткове передлежання».

Дуже часто плацента переміщається у правильне становище до пологів. Висока ймовірність того, що пологи успішно проходять природним шляхом, проте все вирішується індивідуально у кожному випадку. Докладніше про часткове передлежання→

4. Повне (центральне) передлежання.Найважчий випадок аномального розташування плаценти. Плацентарна тканина повністю перекриває маткову зіву, тобто дитина просто не зможе вийти в родові шляхи. Крім того, патологія небезпечна і для життя матері, тому що область зіва – найрозтяжніша частина матки, чого не скажеш про плаценту.

Матка збільшується в розмірах і відбувається відшарування плацентарної тканини, яка не може так само ефективно і швидко розтягуватися. Порушується цілісність судин, що призводить до сильних кровотеч, які при повному передлежанні плаценти можуть початися вже з другого триместру і турбувати жінку до пологів. Пологи можливі лише шляхом кесаревого розтину. Детальніше про повне передлежання →

Причини передлежання плаценти

Основною причиною є порушення цілісності ендометрію – слизового шару матки. Запліднена яйцеклітина не може прикріпитися в самому підходящому для цього місці на дні. Саме там матка найменше розтягується і може забезпечити якісний обмін речовин між матір'ю та плодом за рахунок гарного кровопостачання.

Однак через хвороби серцево-судинної або інших систем організму матері, кровопостачання днаможе бути порушено, і плодове яйце вирушити шукати більш підходяще місце для імплантації.

Також воно не зможе прикріпитися, якщо на тілі матки є рубці та інші ушкодження ендометрію. Зазвичай подібні деформації з'являються внаслідок гінекологічних вишкрібань, наприклад, при аборті.

Але проблема може бути не лише у репродуктивній системі матері. В разі відставання розвиткуплодового яйця, воно може не дістатися до дна матки, прикріпившись відразу після входу в неї - в ділянці внутрішнього зіва.

Симптоми та ускладнення

Основним симптомом та ускладненням одночасно є кровотеча. Воно викликається відшаруванням плаценти: деяка область плаценти відривається від матки, пошкоджуючи судини. Примітно, що при низькій плацентації кровотеча внутрішньо, виражена у вигляді гематоми. У решті випадків – це вагінальна кровотеча.

При частковому передлежанні кровотечі плаценти починаються на пізніх термінах вагітності, при повному - з другого триместру. Крім безпосередньо росту матки, спровокувати кровотечу можуть активні фізичні навантаження, секс, гінекологічний огляд та тонус матки.

Внаслідок регулярних, рясних кровотеч у жінки можуть розвинутися гіпотонія-стабільно знижений тиск, та анемія- Низький рівень гемоглобіну. Тому вагітні з передлежанням повинні перебувати під контролем лікарів та постійно проходити обстеження. При кровотечах і повному передлежанні плаценти після 24 тижнів жінка поміщається в стаціонар, де отримує допоміжне лікування.

У деяких, на щастя, випадках передлежання плаценти призводить до загибелі плода.

Лікування передлежання плаценти

Медикаментозного лікування плаценти немає. Лікарі ніяк не можуть поваляти на цю патологію. Єдиний вихід із ситуації – спостерігати вагітну, спробувати усунути супутні захворювання, оскільки будь-який негативний фактор може погіршити стан, нейтралізувати кровотечі, знімати тонус матки.

Часто при передлежанні плаценти, особливо центральній, ускладненій кровотечами, призначають суворий постільний режим в умовах стаціонару.

Пологи при передлежанні плаценти

Основну небезпеку під час пологів передлежання плаценти представляє тим, що при сутичках плацента може повністю відшаруватися, а це призведе до гострої гіпоксії плода, кровотечі, загрозливому життю матері та необхідності екстреного проведення оперативного розродження.

Як мовилося раніше вище, природні пологи при низькому предлежании мало викликають побоювань. При неповному передлежанні – кожен випадок індивідуально. Центральне передлежання плаценти – це кесарів розтин на терміні 38 тижнів.

Крім того, існує ймовірність ускладнень після пологів. саме початку кровотечі. Якщо кровотечу неможливо зупинити, проводять видалення матки, проте це поодинокі дуже тяжкі випадки, коли на кону стоїть життя матері.

Як поводитися вагітною при передлежанні плаценти

Майбутня мати з діагнозом «передлежання плаценти» повинна оберігати себе від фізичних та емоційних навантажень. Потрібно виключити різкі рухи, стреси, перевтому. Звичайно, це не просто з огляду на наш ритм життя, проте від цього залежить життя її дитини.

Жінці потрібен повноцінний сон, денний відпочинок, свіже повітря та емоційний спокій. Не зайвим буде переглянути свій раціон, додавши до нього продукти, багаті на залізо. Для тих, кого турбують часті кровотечі, – це необхідність. Крім того, не можна допускати виникнення запорів. Докладніше про те, як впоратися із запорами при вагітності →

Передлежання плаценти є досить серйозною патологією, яка не може не викликати у майбутньої мами тривогу. Але вона просто зобов'язана взяти себе в руки і ретельно дбає про себе і свого малюка. Тим більше, що сьогодні переважна більшість вагітностей, ускладнених передлежанням, легко переносяться завдяки медичній допомозі, і закінчуються успішними пологами.

Джерела: http://mama66.ru/pregn/774

Коментарів поки що немає!

Передлежання плаценти ( placenta praevia) -розташування плаценти в нижньому сегменті матки в ділянці внутрішнього зіва( prae- перед і via- на шляху).

Плацента може перекривати внутрішній зів повністю або частково.

Частота передлежання плаценти залежить від терміну вагітності. До 24 тижнів передлежання плаценти зустрічається частіше (до 28%). Після 24 тижнів його частота знижується до 18% і перед пологами - до 0,2-3,0%, оскільки плацента переміщається вгору (міграція плаценти).

Ступінь передлежання плаценти визначається розкриттям шийки матки та може змінюватися протягом пологів.

Під час вагітностірозрізняють:

Повне передлежання плаценти, коли вона повністю перекриває внутрішній зів (рис. 24.1, а);

Неповне (часткове) передлежання, коли внутрішній зів перекритий частково або плацента доходить до нього нижнім краєм (рис. 24.1, б, в);

Низьке передлежання плаценти, коли вона знаходиться на відстані 7 см і менше від внутрішнього зіва (рис. 24.1, г).

Рис. 24.1. Варіанти передлежання плаценти. А – повне; Б - бічне (неповне, часткове); В – крайове (неповне); Г - низьке прикріплення плаценти

Варіант передлежання плаценти під час вагітності визначається за допомогою УЗД. За даними трансвагінальної ехографії в даний час виділяють чотири ступені передлежання плаценти (рис. 24.2):

Рис. 24.2. Ступінь передлежання плаценти за даними УЗД (схема) пояснення у тексті.

I ступінь - плацента розташована в нижньому сегменті, її край не досягає внутрішнього зіва, але розташовується на відстані не менше ніж 3 см від нього;

II ступінь – нижній край плаценти досягає внутрішнього зіва шийки матки, але не перекриває його;

III ступінь - нижній край плаценти перекриває внутрішній зів, переходячи на протилежну частину нижнього сегмента, її розташування на передній та задній стінках матки асиметрично;

IV ступінь - плацента симетрично розташована на передній та задній стінках матки, перекриваючи внутрішній зів своєю центральною частиною.

Тривалий час класифікація ступеня передлежання плаценти передбачала її локалізацію у процесі пологів при розкритті шийки матки на 4 див і більше. При цьому виділяли:

Центральне передлежання плаценти ( placenta praevia centralis) - внутрішній зів перекритий плацентою, плодові оболонки в межах зіва не визначаються (див. рис. 24.1, а);

Бокове передлежання плаценти ( placenta praevia lateralis) - частина плаценти належить у межах внутрішнього зіва і поруч із нею перебувають плодові оболонки, зазвичай шорсткі (рис. 24.1, б);

Крайове передлежання плаценти ( placenta praevia marginalis) - нижній край плаценти розташований біля країв внутрішнього зіва, в області зіва знаходяться лише плодові оболонки (рис. 24.1, в).

В даний час передлежання плаценти як під час вагітності, так і під час пологів діагностують за допомогою УЗД. Це дозволяє розродити вагітну до кровотечі. У зв'язку з цим вищезгадана класифікація втратила актуальність, але для уявлення про ступінь передлежання плаценти вона має певне значення.

В етіологіїПередлежання плаценти мають значення зміни в матці та особливості трофобласту.

Матковий фактор пов'язаний із дистрофічними змінами слизової оболонки матки, внаслідок чого порушуються умови плацентації. До дистрофічних змін у слизовій оболонці матки наводять хронічний ендометрит; значна кількість пологів та абортів в анамнезі, особливо при післяпологових або післяопераційних ендометритах; рубці на матці після кесаревого розтину або міомектомії, куріння.

До плодових факторів, що сприяють передлежанню плаценти, відносять зниження протеолітичних властивостей плодового яйця, коли його нідація у верхніх відділах матки неможлива.

За несприятливих умов нідації плодового яйця спостерігаються відхилення у розвитку хоріону - відбувається атрофія його ворсин в області decidua capsularis. На місці можливого розташування decidua capsularisформується гіллястий хоріон.

З огляду на невідомих остаточно причин у ранні терміни вагітності гіллястий хоріон щодо часто формується у нижніх відділах плодового яйця. У міру збільшення тіла матки, формування та розтягування нижнього сегмента наприкінці II та у III триместрі плацента може переміщатися (мігрувати) догори до 7-10 см. У момент зміщення плаценти можлива поява невеликих кров'яних виділень із статевих шляхів.

При передлежанні плаценти через недостатній розвиток слизової матки можливе щільне прикріплення плаценти або її справжнє збільшення.

Клінічна картина.Основним симптомом передлежання плаценти є кровотеча зі статевих шляхів, яка з'являється раптово серед повного здоров'я, частіше наприкінці ІІ-ІІІ триместрів або з появою перших сутичок. При потужній крововтраті розвивається геморагічний шок. Чим більший ступінь передлежання плаценти, тим раніше з'являється кровотеча. Випливає зі статевих шляхів кров яскраво-червоного кольору. Кровотеча не супроводжується больовими відчуттями. Воно нерідко рецидивує, що призводить до анемії вагітних. На тлі анемії відносно невелика крововтрата може сприяти розвитку геморагічного шоку.

Кровотеча обумовлена ​​відшаруванням плаценти від стінки матки під час формування нижнього сегмента, коли відбувається скорочення м'язових волокон у нижніх відділах матки. Оскільки плацента не має здатності до скорочення, в результаті зміщення щодо один одного ділянки нижнього сегмента матки та ділянки плаценти її ворсинки відриваються від стінок матки, оголюючи судини плацентарного майданчика. У цьому витікає материнська кров (рис. 24.3). Кровотеча може зупинитися лише після закінчення скорочення м'язів, тромбозу судин та припинення відшарування плаценти. Якщо скорочення матки поновлюються, кровотеча з'являється знову.

Інтенсивність кровотечі може бути різною, вона залежить від кількості та діаметра пошкоджених судин матки.

Кров із судин плацентарного майданчика витікає через статеві шляхи, не утворюючи гематом, тому матка залишається безболісною у всіх відділах, її тонус не змінюється.

З початком родової діяльності одним із факторів появи кровотечі при передлежанні плаценти є натяг оболонок у нижньому полюсі плодового яйця, які утримують край плаценти, і вона не слідує за скороченням нижнього сегмента матки. Розрив плодових оболонок сприяє усуненню їх натягу, плацента переміщається разом із нижнім сегментом, і кровотеча може зупинитися. Додатковим фактором зупинки кровотечі при неповному передлежанні плаценти може бути її притискання головкою плода, що опускається в таз. При повному передлежанні плаценти мимовільна зупинка кровотечі неможлива, оскільки плацента під час пологів у міру згладжування шийки продовжує відшаровуватися від стінки матки.

Загальний стан вагітної при передлежанні плаценти визначається величиною крововтрати. Необхідно враховувати кров, яка може накопичуватися у піхву (до 500 мл).

Стан плода залежить від тяжкості анемії чи геморагічного шоку при крововтраті. При сильній кровотечі розвивається гостра гіпоксія.

Протягом вагітності.При передлежанні плаценти можливі:

Загроза переривання вагітності;

Залозодефіцитна анемія;

Неправильне положення та тазове передлежання плода через перешкоду вставленню головки до входу в малий таз;

Хронічна гіпоксія та затримка росту плода внаслідок плацентації у нижньому сегменті та щодо низького кровотоку в цьому відділі матки.

ДіагностикаОсновним методом діагностики як передлежання плаценти, і його варіанта є УЗД. Найбільш точний метод – трансвагінальна ехографія.

Піхвове дослідження при передлежанні плаценти проводити не рекомендується, оскільки воно може призвести до подальшого відшарування плаценти, посилюючи кровотечу. За відсутності можливості УЗД вагінальне дослідження проводять дуже обережно. При дослідженні пальпується губчаста тканина між передлежачою частиною та пальцями акушера. Піхвове дослідження проводять при розгорнутій операційній, що дозволяє екстрено провести кесарів розтин у разі рясної кровотечі.

Тактика ведення вагітності та пологівпри передлежанні плаценти визначається терміном вагітності, наявністю кров'яних виділень та його інтенсивністю.

УIIтриместрівагітності при передлежанні плаценти за результатами УЗД та відсутність кров'яних виділень пацієнтка спостерігається у жіночій консультації. Алгоритм обстеження не відрізняється від загальноприйнятого стандарту, крім додаткового визначення показників гемостазу в крові. Вагітній рекомендують виключення фізичних навантажень, поїздок, статевого життя. Регулярно (через 3-4 тижні) слід проводити УЗД, щоб простежити міграцію плаценти.

За появи кров'яних виділень жінку госпіталізують. Подальша тактика визначається величиною крововтрати та локалізацією плаценти. При масивній крововтраті проводиться малий кесарів розтин; при незначних кров'яних виділеннях – терапія, спрямована на збереження вагітності під контролем показників гемостазу. Лікування полягає у призначенні постільного режиму, введенні спазмолітиків. Залежно від показників гемостазу проводять замісну (свіжозаморожену плазму), дезагрегаційну (курантил, трентал) терапію або використання лікарських препаратів, спрямованих на активацію гемостазу та покращення мікроциркуляції (дицинон). Одночасно проводять антианемічну терапію. Здійснюється ультразвуковий контроль за розташуванням плаценти.

УIIIтриместрівагітності при передлежанні плаценти без кров'яних виділень питання госпіталізації вирішується індивідуально. Якщо пацієнтка живе неподалік пологового будинку і може за 5-10 хв доїхати до нього, то можливе її спостереження лікарями жіночої консультації до 32-33 тижнів. Якщо місце проживання вагітної значно віддалено від лікувального закладу, її потрібно госпіталізувати раніше.

При рясних кров'яних виділеннях показано термінове розродження -

черевосічення та кесарів розтин у нижньому маточному сегменті незалежно від терміну вагітності.

За відсутності кров'яних виділень можливе пролонгування вагітності до 37-38 тижнів, після чого за будь-якого варіанта передлежання плаценти з метою профілактики масивної кровотечі в плановому порядку проводиться кесарів розтин. Під час кесаревого розтину, особливо при розташуванні плаценти на передній стінці матки, можливе посилення кровотечі аж до масивної, яка обумовлена ​​порушенням скорочувальної здатності нижнього сегмента, де розташовується плацентарний майданчик. Причиною кровотечі може бути часто спостерігається при цій патології щільне прикріплення або збільшення плаценти.

При розташуванні плаценти на передній стінці досвідчений лікар може провести кесарів розтин у нижньому сегменті матки. У цьому випадку необхідно зробити розріз на матці та плаценті та продовжити його убік, не відшаровуючи плаценту від стінки матки. Швидко отримати плід і відокремити в подальшому плаценту від стінки матки рукою.

Початківець для зниження крововтрати може зробити корпоральне кесарів розтин.

Якщо в процесі кесаревого розтину з'являється масивна кровотеча, яка не усувається після ушивання розрізу на матці та введення утеротонічних засобів, необхідна перев'язка клубових артерій. За відсутності ефекту доводиться вдаватися до екстирпації матки.

За наявності ангіографічної установки виробляють емболізацію маткових артерій відразу після отримання плоду з метою профілактики масивної кровотечі. Вона особливо доцільна за своєчасної ультразвукової діагностики обертання плаценти під час вагітності. При виявленні такого на операційному столі перед черевосіченням виробляють катетеризацію маткових артерій і після отримання плоду -

їх емболізацію. Емболізація маткових артерій дає можливість при справжньому збільшенні (вростанні) плаценти провести органозберігаючу операцію: висікти частину нижнього сегмента і накласти шви на дефект, зберігши матку. Якщо емболізацію судин здійснити неможливо, то при вростанні для зниження крововтрати слід провести екстирпацію матки, не відокремлюючи плаценту.

Під час оперативного розродження апаратом для інтраопераційної реінфузії аутологічної крові збирають кров для подальшої реінфузії.

При неповному передлежанні плаценти, відсутності кровотечі з початком родової діяльності можливе ведення пологів через природні родові шляхи, своєчасно розкриваючи плодові оболонки, що попереджає подальше відшарування плаценти. Тому ж сприяє головка, що опускається в таз, яка притискає оголену ділянку плацентарного майданчика до тканин матки. В результаті кровотеча припиняється і далі пологи проходять без ускладнень. При слабких сутичках або рухомої над входом у таз голівці після амніотомії доцільно внутрішньовенне введення окситоцину (5 ОД на 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Поява або посилення кровотечі після розкриття плодового міхура є показанням для оперативного розродження шляхом кесаревого розтину.

При неповному передлежанні, відсутності кровотечі та передчасних пологах, нежиттєздатному (пороки розвитку, несумісні з життям) або мертвому плоді після амніотомії та рухомій над входом у малий таз голівці можливе використання шкірно-головних щипців по Іванову-Гауссу. У разі їх неефективності проводиться кесарів розтин.

У минулому для припинення відшарування плаценти застосовували поворот плода на ніжку при неповному розкритті шийки матки (поворот за Брекстоном Гікс). Ця складна та небезпечна для матері та плода операція була розрахована на те, що після повороту плода на ніжку сідниці притиснуть плаценту до тканин матки, внаслідок чого кровотеча може зупинитися.

При передлежанні плаценти в ранньому післяопераційному або післяпологовому періоді можлива маткова кровотеча, обумовлена:

Гіпотонією чи атонією нижнього маткового сегмента;

Частковим щільним прикріпленням або вростанням плаценти;

Розривом шийки матки після пологів через природні пологові шляхи.

Для профілактики порушень скорочувальної здатності матки наприкінці другого періоду пологів або під час кесаревого розтину після вилучення плода вводять утеротонічні засоби: окситоцин або простагландин (ензапрост) внутрішньовенно протягом 3-4 годин.

Після пологів через природні родові шляхи обов'язково оглядають шийку матки в дзеркалах, оскільки передлежання плаценти сприяє розривам.

Незалежно від способу розродження потрібна присутність неонатолога, оскільки плід може народитися в стані асфіксії.

Зважаючи на значну небезпеку розвитку гнійно-запальних захворювань у післяопераційному періоді, у матері показано інтраопераційне (після перетискання пуповини) профілактичне введення їй антибіотиків широкого спектру дії, яке продовжують у післяопераційному періоді (5-6 днів).

Але діагноз «передлежання плаценти» не привід для паніки - він лише означає, що майбутній мамі потрібно дбайливо ставитись до себе і не нехтувати рекомендаціями лікаря.

При нормальному перебігу вагітності плацента (орган, що забезпечує надходження крові, а разом з нею - кисню та поживних речовин до плоду) зазвичай розташовується в області дна (верхній частині матки) або на стінках матки, частіше по задній стінці, з переходом на бічні стінки, тобто. у тих областях, де стінки матки найкраще постачаються кров'ю. На передній стінці плацента розташовується дещо рідше, тому що передня стінка матки піддається значно більшим змінам, ніж задня. Крім того, розташування плаценти по задній стінці захищає її від випадкових травм.

Передлежання плаценти - це патологія, при якій плацента розташовується в нижніх відділах матки по будь-якій стінці, частково або повністю перекриваючи ділянку внутрішнього зіва - область виходу з матки. Якщо плацента лише частково перекриває область внутрішнього зіва, це неповне предлежание, що відзначається з частотою 70-80% від загальної кількості предлежаний. Якщо плацента повністю перекриває область внутрішнього зіва, це називають повним предлежанием плаценти. Такий варіант зустрічається із частотою 20-30%.

Буває також низьке розташування плаценти, коли її край знаходиться на нижчому рівні, ніж це має бути в нормі, але не перекриває область внутрішнього зіва.

Причини

Найбільш частими причинами формування низького розташування або передлежання плаценти є патологічні зміни внутрішнього шару матки (ендометрія) внаслідок запалення, оперативних втручань (вишкрібання, кесаревого розтину, видалення міоматозних вузлів-вузлів доброякісної пухлини матки та ін.), багаторазових ускладнених пологів. Крім того, порушення прикріплення плаценти можуть бути зумовлені:

• наявної міомою матки;
• ендометріозом (захворювання, при якому внутрішня оболонка матки – ендометрій – розростається у нехарактерних місцях, наприклад, у м'язовому шарі);
• недорозвиненням матки;
• істміко-цервікальної недостатністю (станом, при якому шийка матки не виконує свою функцію замикання, вона відкривається і плодове яйце не утримується);
• запаленням шийки матки;
• багатоплідною вагітністю.

У зв'язку з цими чинниками плодове яйце, що у порожнину матки, після запліднення неспроможна своєчасно імплантуватися у верхніх відділах матки, і цей процес здійснюється лише тоді, коли плодове яйце опустилося вже у її нижні відділи. Слід зазначити, що передлежання плаценти більш характерне для повторно вагітних жінок, ніж для первородящих.

Як проявляється передлежання плаценти?

Найбільш частим проявом передлежання плаценти є кровотечі, що повторюються, зі статевих шляхів. Кровотечі можуть виникати в різні періоди вагітності, починаючи з ранніх її термінів. Однак найчастіше вони спостерігаються у другій половині вагітності. В останні тижні вагітності, коли скорочення матки стають інтенсивнішими, кровотечі можуть посилюватися.

Причина кровотеч полягає в відшаруванні плаценти, що повторюється, яка не здатна розтягуватися слідом за розтягненням стінки матки при прогресуванні вагітності або початку родової діяльності. При нормальному розташуванні плацента розташована в таких ділянках матки, які зазнають найменшого розтягування. При цьому плацента частково відшаровується, і кровотеча походить із судин матки. Плід не втрачає кров. Однак йому загрожує кисневе голодування, оскільки частина плаценти, що відшарувалася, не бере участі в газообміні.

Провокуючими факторами виникнення кровотечі при передлежанні плаценти або низькому її прикріпленні можуть бути: фізичне навантаження, різке кашльове рух, вагінальне дослідження, статевий акт, підвищення внутрішньочеревного тиску при запорі, теплові процедури (гаряча ванна, сауна).

При повному предлежании плаценти кровотеча часто виникає раптово, тобто. без провокуючих факторів, без больових відчуттів, і може бути дуже рясним. Кровотеча може припинитися, але через деякий час виникнути знову, а може продовжуватися у вигляді мізерних виділень. В останні тижні вагітності кровотеча відновлюється та/або посилюється.

При неповному передлежанні плаценти кровотеча може початися наприкінці вагітності, проте найчастіше це відбувається на початку пологів. Сила кровотечі залежить від величини передлежачої ділянки плаценти. Чим більше плацентарної тканини, тим раніше і сильніше починається кровотеча.

Повторювані кровотечі при вагітності, ускладненій передлежанням плаценти, в більшості випадків призводять до розвитку анемії - зниження кількості гемоглобіну в крові.

Вагітність при передлежанні плаценти часто ускладнюється загрозою переривання; це зумовлено тими самими причинами, як і виникнення неправильного розташування плаценти. Передчасні пологи найчастіше мають місце у пацієнток із повним передлежанням плаценти.

Для вагітних із передлежанням плаценти характерна наявність зниженого артеріального тиску, що зустрічається у 25-34% випадків,

Ведення вагітних в акушерському стаціонарі передбачає за необхідності застосування ліків, що забезпечують усунення скорочувальної діяльності матки.

Гестоз (ускладнення вагітності, що характеризується порушенням роботи всіх органів і систем майбутньої мами, погіршенням матково-плацентарного кровообігу, що частіше проявляється підвищенням артеріального тиску, появою білка в сечі, набряків) також не є винятком для вагітних із передлежанням плаценти. Це ускладнення, що протікає на тлі порушення функції низки органів і систем, а також з явищами порушень згортання крові, значною мірою погіршує характер кровотеч, що повторюються.

Передлежання плаценти часто супроводжується плодово-плацентарною недостатністю (плоду надходить недостатньо кисню та поживних речовин) та затримкою розвитку плода. Частина плаценти, що відшарувалася, вимикається із загальної системи матково-плацентарного кровообігу і не бере участі в газообміні. При предлежании плаценти нерідко формується неправильне становище плоду (косе, поперечне) чи тазове предлежание, які, своєю чергою, супроводжуються певними ускладненнями.

Що таке «міграція плаценти»

В акушерській практиці широко укоренився термін «міграція плаценти», який, насправді, не відбиває реальної сутності того, що відбувається. Зміна розташування плаценти здійснюється за рахунок зміни будови нижнього сегмента матки у процесі вагітності та спрямованості зростання плаценти у бік кращого кровопостачання ділянок стінки матки (до дна матки) порівняно з її нижніми відділами. Більш сприятливий прогноз сточки зору міграції плаценти відзначається при її розташуванні на передній стінці матки. Зазвичай процес «міграції плаценти» протікає протягом 6 тижнів і завершується до 33-34 тижнів вагітності.

Діагностика

Виявлення передлежання плаценти не становить особливих складнощів. Про наявність передлежання плаценти можуть свідчити скарги вагітної на кровотечі. При цьому кровотечі, що повторюються, з другої половини вагітності, як правило, пов'язані з повним передлежанням плаценти. Кровотеча наприкінці вагітності чи початку пологів частіше пов'язані з неповним предлежанием плаценти.

За наявності кровотеч лікар уважно огляне стінки піхви та шийку матки за допомогою дзеркал для виключення травми або патології шийки матки, які можуть супроводжуватися наявністю кров'янистих виділень.

Під час піхвового дослідження вагітної також легко виявляються чіткі діагностичні ознаки, що вказують на неправильне розташування плаценти. В даний час найбільш об'єктивним та безпечним методом діагностики передлежання плаценти є ультразвукове дослідження (УЗД), яке дозволяє встановити сам факт передлежання плаценти та варіант передлежання (повне, неповне), визначити розміри, структуру та площу плаценти, оцінити ступінь відшарування, а також отримати точне уявлення про міграцію плаценти.

Якщо при УЗД виявлено повне передлежання плаценти, вагінальне дослідження взагалі не проводять, оскільки воно може спровокувати кровотечу. Критерієм низького розташування плаценти у III триместрі вагітності (на терміні 28-40 тижнів) є відстань від краю плаценти до області внутрішнього зіва 5 см і менше. Про передлежання плаценти свідчить виявлення плацентарної тканини у сфері внутрішнього зіва.

Про характер розташування плаценти у II та III триместрах вагітності (до 27 тижнів) судять за співвідношенням відстані від краю плаценти до області внутрішнього зіва з величиною діаметра голови плода.

При виявленні неправильного розташування плаценти проводять динамічне дослідження контролю за її «міграцією». Для цих цілей необхідний, як мінімум, триразовий ехографічний контроль (УЗД) протягом вагітності в 16, 24-26 та 34-36 тижнів.

УЗД слід проводити при помірному заповненні сечового міхура. За допомогою ультразвуку можливе також визначення наявності скупчення крові (гематоми) між плацентою та стінкою матки при відшаруванні плаценти (у тому випадку, якщо не відбулося злиття крові з порожнини матки). Якщо ділянка відшарування плаценти займає трохи більше 1/4 площі плаценти, то прогноз для плоду є щодо сприятливим. Якщо гематома займає понад 1/3 площі плаценти, то найчастіше це призводить до загибелі плода.

Особливості ведення вагітності та пологів

Характерування вагітності у жінок із передлежанням плаценти залежить від вираженості кровотечі та величини крововтрати.

Якщо в першій половині вагітності кров'яні виділення відсутні, то вагітна може перебувати вдома під амбулаторним контролем з дотриманням режиму, що виключає дію провокуючих факторів, здатних викликати кровотечу (обмеження фізичного навантаження, статевого життя, стресових ситуацій тощо).

Спостереження та лікування при терміні вагітності понад 24 тижні здійснюється тільки в акушерському стаціонарі в будь-якому випадку, навіть за відсутності кров'янистих виділень і нормальному самопочутті.

Лікування, спрямоване на продовження вагітності до 37-38 тижнів, можливо, якщо кровотеча не рясна, а загальний стан вагітної та плода задовільний. Навіть незважаючи на припинення кров'янистих виділень зі статевих шляхів, вагітна з передлежанням плаценти за жодних умов не може бути виписана зі стаціонару до пологів.

Ведення вагітних в акушерському стаціонарі передбачає:

• дотримання суворого постільного режиму;
• за необхідності – застосування ліків, які забезпечують усунення скорочувальної діяльності матки;
• лікування анемії (зниженої кількості гемоглобіну) та плодово-плацентарної недостатності.

У тому випадку, якщо вагітність вдалося доносити до 37-38 тижнів і зберігається передлежання плаценти, залежно від ситуації, що склалася, в індивідуальному порядку вибирають оптимальний спосіб розродження.

Абсолютним показанням до кесаревого розтину у плановому порядку є повне передлежання плаценти. Пологи через природні родові шляхи в цій ситуації неможливі, тому що перекриває внутрішній зів плацента не дозволяє передлежачій частині плода (це може бути головка плода або кінець тазовий) вставитися у вхід в таз. З іншого боку, у процесі наростання скорочень матки плацента відшаровується дедалі більше, а кровотеча значно посилюється.

При неповному передлежанні плаценти та за наявності супутніх ускладнень (тазове передлежання, неправильне положення плода, рубець на матці, багатоплідна вагітність, виражене багатоводдя, вузький таз, вік первісної старше 30 років та ін) також виконують кесарів розтин у плановому порядку.

Якщо вищезазначені супутні ускладнення відсутні і немає кров'янистих виділень, то лікар чекає на момент початку самостійної родової діяльності і розкриває плодовий міхур. У тому випадку, якщо після розтину плодового міхура все-таки почалася кровотеча, вирішують питання про виконання кесаревого розтину.

Якщо при неповному передлежанні плаценти кровотеча виникає на початок родової діяльності, то також розкривають плодовий міхур. Необхідність і доцільність цієї процедури обумовлена ​​тим, що при розтині плодових оболонок голівка плода вставляється у вхід у таз і притискає частину плаценти, що відшарувалася, до стінки матки і тазу, що сприяє припиненню подальшого відшарування плаценти і зупинці кровотечі. Якщо кровотеча після розтину плодового міхура триває та/або шийка матки незріла, то роблять кесарів розтин. У разі зупинки кровотечі за відсутності ускладнень можливе ведення пологів через родові природні шляхи.

Кровотеча може розпочатися і ранніх етапах розвитку родової діяльності з перших сутичок. У цьому випадку також проводять розтин плодового міхура.

Таким чином, ведення пологів через природні родові шляхи при неповному передлежанні плаценти можливе, якщо:

• кровотеча зупинилася після розтину плодового міхура;
• шийка матки зріла;
• родова діяльність хороша;
• є головне передлежання плода.

Однак кесарів розтин є одним з методів розродження, що найчастіше обираються акушерами при передлежанні плаценти і виконується при даній патології з частотою 70-80%.

Іншими типовими ускладненнями під час пологів при неповному передлежанні плаценти є слабкість пологової діяльності та недостатнє постачання плоду киснем (гіпоксія плода). Обов'язковою умовою ведення пологів через природні пологові шляхи є постійний моніторний контроль за станом плода та скорочувальною діяльністю матки; жінці на живіт прикріплюють датчики, які з'єднані з апаратом, що фіксує серцебиття плода та наявність сутичок, ці параметри записуються на стрічку або проектуються на монітор.

Після народження дитини кровотеча може відновитись через порушення процесу відділення плаценти, оскільки плацентарний майданчик розташовується в нижніх відділах матки, скоротлива здатність яких знижена.

Рясні кровотечі нерідко виникають у ранньому післяпологовому періоді у зв'язку зі зниженням тонусу матки та пошкодженням обширної судинної мережі шийки матки.

Профілактика передлежання плаценти полягає у раціональному використанні засобів контрацепції, виключенні абортів, у ранньому виявленні та лікуванні різних запальних захворювань органів репродуктивної системи та гормональних порушень.

Передлежання плаценти (placenta praevia) - розташування плаценти в нижньому сегменті матки в області внутрішнього зіва або на 3 см вище (за даними УЗД). При передлежанні плацента знаходиться на шляху плоду, що народжується («prae» - «перед», «via» - «на шляху»).

КІД ПО МКБ-10
О44 Передлежання плаценти.
О44.0 Передлежання плаценти уточнене як без кровотечі. Низьке прикріплення плаценти, уточнене як безкровотеча.
О44.1 Передлежання плаценти із кровотечею. Низьке прикріплення плаценти без додаткових вказівок або скривотечу. Передлежання плаценти (крайове, часткове, повне) без додаткових вказівок або скривотечу.

Епідеміологія

У ІІІ триместрі частота передлежання плаценти становить 0,2–3,0%. До 22-24 тижнів передлежання плаценти спостерігають частіше. У міру прогресування вагітності і росту матки відбувається зміщення плаценти вгору, після чого вона розташована на 7-10 см вище внутрішнього зіва. Цей процес іноді називають "міграція плаценти".

КЛАСИФІКАЦІЯ ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПЛАЦЕНТИ

Існують класифікації передлежання плаценти під час вагітності та під час пологів. Ступінь предлежанияплаценты може змінюватися зі зростанням матки чи розкриття шийки матки маткового зіва під час пологів.

Під час вагітності розрізняють:
· Повне передлежання - плацента повністю перекриває внутрішній зів;
· Неповне (часткове) передлежання - внутрішній зів перекритий частково або плацента нижнім краєм доходить до нього;
· Низьке передлежання - плацента розташована на відстані 7 см і менше від внутрішнього зіва.

Варіант передлежання плаценти під час вагітності визначають за допомогою УЗД. Згідно з даними трансвагінальної ехографії, в даний час виділяють чотири ступені передлежання плаценти:
· I ступінь: плацента розташована в нижньому сегменті, край плаценти досягає внутрішнього зіва, але розташований на відстані не менше 3 см від нього;
· II ступінь: нижній край плаценти досягає внутрішнього зіва шийки матки, але не перекриває його;
· III ступінь: нижній край плаценти перекриває внутрішній зів, переходячи на протилежну частину нижнього
сегмента, при цьому розташування плаценти на передній та задній стінці матки асиметричне;
· IV ступінь: плацента симетрично розташована на передній та задній стінках матки, перекриває внутрішній зев своєю центральною частиною.

Тривалий час класифікація ступеня передлежання передбачала визначення локалізації плаценти вродах при відкритті маточного зіва на 4 см і більше. При цьому виділяли:

· центральне передлежання плаценти (placenta praevia centralis) - внутрішній зів перекритий плацентою, плодові оболонки в межах зіва не визначаються;
· Бокове передлежання плаценти (placenta praevia lateralis) - частина плаценти належить в межах внутрішньої позівії поряд з нею знаходяться плодові оболонки, зазвичай шорсткі;
· Крайове передлежання плаценти (placenta praevia marginalis) - нижній край плаценти розташований у краю внутрішнього зіву, в області зіва знаходяться лише плодові оболонки.

Можливість діагностики передлежання як під час вагітності, так і під час пологів за допомогою УЗД дозволяє здійснити розродження до появи кровотечі. У зв'язку з цим остання класифікація втратила свою актуальність, проте для віртуального уявлення про ступінь передлежання плаценти вона має певне значення.

ЕТІОЛОГІЯ (ПРИЧИНИ) ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПЛАЦЕНТИ

Серед причин передлежання плаценти виділяють два фактори: матковий та плодовий.

Матковий фактор пов'язаний із дистрофічними змінами слизової оболонки матки, внаслідок чого відбувається порушення умови плацентації. До дистрофічних змін слизової оболонки матки наводить хронічний ендометрит; значну кількість пологів та абортів в анамнезі, особливо при розвитку післяпологових або післяопераційних ендометритів; наявність рубців на матці після КС або консервативної міомектомії, куріння.

До плодових факторів, що сприяють передлежанню плаценти, відносять зниження протеолітичних властивостей плодового яйця, коли нідація у верхніх відділах матки неможлива. За несприятливих умов нідації плодового яйця спостерігають відхилення у розвитку хоріону - атрофію ворсин у ділянці decidua capsularis. На місці можливого розташування decidua capsularis формується гіллястий хоріон.

У ранні терміни вагітності досить часто відбувається формування гіллястого хоріону у нижніх відділах плодового яйця. У міру збільшення тіла матки, формування та розтягування нижнього сегмента наприкінці II і III триместрі плацента може зміщуватися, як би «мігрувати» догори до 7–10 див.

При передлежанні плаценти через недостатній розвиток слизової матки в нижньому сегменті можливе щільне прикріплення плаценти або справжнє збільшення.

КЛІНІЧНА КАРТИНА (СИМПТОМИ) ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПЛАЦЕНТИ

Головний симптом передлежання плаценти - кровотеча зі статевих шляхів, що виникає раптово серед повного здоров'я, частіше наприкінці ІІ-ІІІ триместру або з появою перших сутичок. Відповідно крововтрати можливі симптоми геморагічного шоку Чим більший ступінь передлежання плаценти, тим раніше відбувається кровотеча. Випливає зі статевих шляхів кров яскраво-червоного кольору. Кровотеча не супроводжується больовими відчуттями; нерідко рецидивує, що призводить до анемії вагітних. На тлі анемії навіть невелика крововтрата може сприяти розвитку геморагічного шоку.

У період формування нижнього сегмента відбувається скорочення м'язових волокон у нижніх відділах матки.

Оскільки плацента не має здатності до скорочення, в результаті зміщення щодо один одного двох поверхонь - ділянки нижнього сегмента та ділянки плаценти - частина останньої відшаровується від стінок матки, оголюючи судини плацентарного майданчика; кров, що витікає при цьому, - материнська. Кровотеча може зупинитися лише після закінчення скорочення м'язів, тромбозу судин та припинення відшарування плаценти. Якщо скорочення матки поновлюються, кровотеча з'являється знову. Інтенсивність кровотечі варіює від масивної до незначної, залежно від кількості та діаметра пошкоджених судин матки. Кров із судин плацентарного майданчика витікає через статеві шляхи, не утворюючи гематом, тому матка безболісна у всіх відділах і не змінює тонусу.

Під час пологів один із факторів появи кровотечі при передлежанні плаценти - натяг оболонок у нижньому полюсі плодового яйця, що утримують край плаценти, не наступної за скороченням нижнього сегмента матки.

Розрив плодових оболонок припиняє натяг, плацента переміщається разом із нижнім сегментом, кровотеча може зупинитися. Додатковим фактором зупинки кровотечі при неповному передлежанні може стати притискання плаценти головкою плода, що опускається в таз. При повному передлежанні плаценти мимовільна зупинка кровотечі неможлива, оскільки плацента під час пологів у міру згладжування шийки продовжує відшаровуватися від стінки матки.

Загальний стан вагітної при передлежанні плаценти залежить від величини крововтрати. При цьому необхідно враховувати кров, що накопичується у піхві (до 500 мл). Стан плода залежить від тяжкості анемії чи геморагічного шоку при крововтраті. При рясній кровотечі розвивається гостра гіпоксія плода.

При передлежанні плаценти виникають такі ускладнення вагітності:
· Погроза переривання;
· залозодефіцитна анемія;
· неправильне положення та тазове передлежання плода через наявність перешкоди вставленню головки в малий таз;
· Хронічна гіпоксія та ЗРП за рахунок плацентації в нижньому сегменті та щодо низького кровотоку в цьому відділематки.

ДІАГНОСТИКА ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПЛАЦЕНТИ ПРИ ВАГІТНОСТІ

ФІЗИКАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

До клінічних ознак передлежання плаценти відносять:
· Кров'яні виділення зі статевих шляхів яскравого кольору при безболісній матці;
· Високе стояння передлежної частини плода;
· неправильні положення чи тазові передлежання плода.

При передлежанні плаценти вагінальне дослідження проводити небажано, оскільки може статися відшарування плаценти, що посилює кровотечу. За відсутності можливості УЗД вагінальне дослідження здійснюють дуже обережно. При дослідженні пальпують губчасту тканину між передлежачою частиною та пальцями акушера.

Піхвове дослідження проводять при розгорнутій операційній, що дозволяє екстрено зробити КС у разі появи рясних кров'яних виділень.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Найбільш точним методом вважають трансвагінальну ехографію. Надзвичайно важливо встановити наявність або відсутність глибокого порушення ворсин хоріону в ендоміометрії (placenta adherens, placenta accreta), які частіше поєднуються з передлежанням плаценти, ніж нормальним її розташуванням.

СКРИНІНГ

УЗД дозволяє виявити вагітних із передлежанням плаценти без клінічних проявів.

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ З ПЕРЕДЛАЖЕННЯМ ПЛАЦЕНТИ

При передлежанні плаценти встановлюють:
· Наявність або відсутність кров'яних виділень;
· Інтенсивність кровотечі;
· Термін гестації.

При рясних кров'яних виділеннях показано термінове розродження - черевосічення та КС, незалежно від термінугестації.

При ультразвуковій діагностиці передлежання плаценти та відсутності кров'яних виділень у ІІ триместребеременности пацієнтку спостерігають у жіночій консультації. Алгоритм обстеження не відрізняється від загальноприйнятого стандарту, за винятком додаткового дослідження гемостатичних властивостей крові.

ЛІКУВАННЯ ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПЛАЦЕНТИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

ПОКАЗАННЯ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ

У ІІІ триместрі вагітності за наявності передлежання плаценти та відсутності кров'яних виділень питання огоспіталізації вирішують індивідуально. Якщо пацієнтка живе неподалік пологового будинку і може за 5-10 хвилин доїхати до нього, то можливе спостереження її лікарями жіночої консультації до 32-33 тижнів. Якщо місце проживання вагітної значно віддалено від лікувального закладу, вона має бути госпіталізована раніше.

Вагітність можна пролонгувати до 37-38 тижнів, після чого за будь-якого варіанта передлежання плаценти з метою профілактики масивної кровотечі в плановому порядку виробляють КС.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

При неповному передлежанні плаценти, відсутності кровотечі на момент початку родової діяльності як виняток можливе ведення пологів через природні родові шляхи. Розтин плодових оболонок попереджає подальше відшарування плаценти головкою, що опускається в таз. Головка притискає оголену ділянку плацентарної

площадки до кісток тазу, припиняється кровотеча, далі пологи протікають без ускладнень. При слабких сутичках при рухомій над входом у таз голівці після амніотомії доцільно внутрішньовенне введення окситоцину.

При появі або посиленні кровотечі після розтину плодового міхура показано оперативне розродження.

При неповному передлежанні, відсутності кровотечі та передчасних пологах, нежиттєздатному (пороках розвитку, несумісних з життям) або мертвому плоді після амніотомії та рухомої над входом у малій тазголовці можливе використання шкіряних щипців по Іванову-Гауссу. У разі неефективності втручання виробляють КС.

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ ВАГІТНИХ З ПОПЕРЕДЖЕННЯМ ПЛАЦЕНТИ

При незначних кров'яних виділеннях здійснюють терапію, спрямовану збереження вагітності підконтролем гемостазу в стаціонарі. Вводять спазмолітики, b-адреноміметики. При виявленні дефектів гемостазаводять свіжозаморожену плазму, дезагрегаційні препарати (дипіридамол, пентоксифілін) лікарські засоби, спрямовані на активацію гемостазу та поліпшення мікроциркуляції. Одночасно проводять антианемічну терапію, здійснюють ультразвуковий контроль розташування плаценти.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Під час кесаревого розтину, особливо при розташуванні плаценти на передній стінці матки, можливе посилення кровотечі, аж до масивної, яка обумовлена ​​порушенням скорочувальної здатності нижнього сегмента, де має плацентарний майданчик. Причиною кровотечі може бути також часто спостерігається при цій патології щільне прикріплення або збільшення (вростання) плаценти.

При розташуванні плаценти на передній стінці досвідчений лікар може провести кесарів розтин у нижньому сегменті матки. У цьому випадку роблять розріз скальпелем на матці та плаценті, продовжують його убік ножицями, не відшаровуючи плаценту від стінки матки, швидко витягають плід і відокремлюють плаценту рукою від стінки матки.

Лікар, що починає роботу, для зниження крововтрати може зробити корпоральне кесарів розтин.

Якщо при операції кесарів розтин виникає масивна кровотеча, яка не припиняється після ушивання розрізу на матці і введення утеротонічних лікарських препаратів, на нижній сегмент накладають стягуючі або матрацки; за відсутності ефекту здійснюють перев'язку маткових, яєчникових, а потім внутрішніх клубових артерій. Якщо кровотеча продовжується, проводять екстирпацію матки.

За наявності ангіографічної установки проводять емболізацію маткових артерій відразу після отримання плоду з метою профілактики масивної кровотечі. Втручання є доцільним при своєчасній ультразвуковій діагностиці збільшення плаценти. У цьому випадку на операційному столі перед черевосіченням здійснюють катетеризацію маткових артерій, а після отримання плоду - їх емболізацію. Згодом можна або висікати частину нижнього сегмента, або прошити поверхню матки, де було збільшення плаценти. Якщо при вростанні емболізацію судин здійснити неможливо, зниження крововтрати проводять екстирпацію матки безвідділення плаценти.

Під час оперативного розродження за наявності апарату «Cell saver» проводять збір крові для подальшої реінфузії. Одночасно здійснюють інфузійно-трансфузійну терапію (див. розділ «Геморагічний шок»).

Під час КС, особливо при розташуванні плаценти на передній стінці матки, можливе посилення кровотечі, аж до масивної, що обумовлено порушенням скорочувальної здатності нижнього сегмента, де розташований плацентарний майданчик. Причиною кровотечі може бути щільне прикріплення або збільшення (вростання) плаценти.

При передлежанні плаценти в ранньому післяопераційному або післяпологовому періоді можлива маткова кровотеча, обумовлена ​​??гіпотонією або атонією нижнього маткового сегмента або розривом шийки матки післяпологів через природні родові шляхи. Для профілактики порушень скорочувальної здатності матки в кінці другого періоду пологів або під час КС після отримання плода вводять утеротонічні засоби: окситоцин або ПГ(динопростон, динопрост) внутрішньовенно протягом 3-4 годин.

Обов'язковим є огляд шийки матки за допомогою дзеркал після пологів через природні родові шляхи, оскільки передлежання плаценти часто супроводжується розривами.

Зважаючи на велику небезпеку розвитку гнійно-запальних захворювань у післяопераційному періоді показано інтраопераційне (після перетискання пуповини) профілактичне введення антибіотиків широкого спектрадії, що продовжується у післяопераційному періоді.

ПОКАЗАННЯ ДО КОНСУЛЬТАЦІЇ ІНШИХ ФАХІВЦІВ

Незалежно від способу розродження потрібна присутність неонатолога, оскільки дитина може народитися в стані асфіксії.

ПРОФІЛАКТИКА ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПЛАЦЕНТИ

Оскільки передлежання плаценти частіше виникає у жінок, що багато народжували з внутрішньоматковими втручаннями в ванамнезі, зниження числа абортів, необґрунтованих консервативних міомектомій, частоти КС за счетраціонального ведення пологів сприятимуть зниженню частоти неправильного прикріплення плаценти.

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

Вдома вагітна повинна дотримуватись певного режиму (виключити фізичне навантаження, поїздки, статеве життя). Необхідно регулярно (через 3-4 тижні) проводити УЗД для того, щоб простежити міграцію плаценти.

Вагітна та її родичі повинні знати, до якого лікувального закладу слід екстрено транспортувативагітну при появі кров'яних виділень, особливо масивних.

Плацента є важливим органом, стан якої відіграє велику роль для перебігу вагітності та її результату. Ключовий момент – місце прикріплення. Адже що вище розташування, то сприятливіше пройде вагітність. Ідеальний варіант - плацента по задній стінці. При цьому плід розвивається та росте нормально. Таке розташування добре тим, що відбувається достатнє кровопостачання, а плацента захищена від травм. Вагітність при цьому протікатиме з найменшим ризиком можливих ускладнень.

Існує інша думка, згідно з якою важливо не те, де прикріплюється плацента, а на якій відстані від внутрішнього зіва знаходиться так зване «дитяче місце». Кожен випадок слід розглядати індивідуально.

Плацента формується під час вагітності для забезпечення харчування плоду. Вона є тимчасовим органом, який можна назвати сполучною ланкою між матір'ю та дитиною. Завдяки плаценті плід отримує всі необхідні поживні речовини, а також кисень. Легкі малюки ще не функціонують, а природою придумано простий метод життєзабезпечення.

Має значення прикріплення плаценти – тут є кілька варіантів. Найоптимальніший із них – по задній стінці, біля дна матки.

Чим більше прогресує вагітність, тим більше розтягуються стінки, причому процес відбувається нерівномірно. Передня більше піддається розтягуванню, а задня не має еластичності. Завдяки такому факту добре підтримується та захищається плід.

Досі невідомо, чому відбувається прикріплення плаценти по задній стінці та ближче до дна матки. Але є кілька припущень:

• Ця область забезпечена великою кількістю судин, там тримається така температура, яка вище, ніж будь-де.
• Поруч розташовується вихід із фалопієвих труб. Яйцеклітина не може самостійно пересуватися, тому вона залишається там, куди її принесли скорочення маткових труб.
• Усередині самої закладені ті механізми, які відповідають за вибір місця для кріплення.

Переваги такого розташування

Акушерам легко контролювати процес виношування, якщо плацента розташовується по задній стінці матки – плід доступний для проведення пальпації, УЗД та стетоскопа. Навіть якщо будуть якісь фізичні на цю область, навколоплідні води їх пом'якшать.

Існує кілька пунктів, згідно з якими доводиться, що плацента по задній стінці матки – найкращий варіант:

• Забезпечується нерухомість плаценти. Задня стінка може довго залишатися щільною, мало схильна до змін. Вона трохи збільшується в розмірах, що знижує рівень навантаження на плаценту.
• Знижується ризик травмування. Якщо локалізація плаценти по задній стінці, то можна говорити про меншу схильність до зовнішніх факторів, поштовхів дитини.
• Знижується ризик передлежання плаценти. Дуже часто на ранніх термінах вагітності за допомогою УЗД виявляється заднє передлежання плаценти. Вона поступово піднімається нагору, приймає нормальне становище. Коли прикріплення відбувається до передньої стінки, цього процесу немає.
• Знижується ризик передчасного відшарування.
• Знижується ймовірність збільшення плаценти та щільного прикріплення. Цей пункт стосується лише тих випадків, коли жінці довелося пройти через оперативне втручання з утворенням рубця на передній стінці. Якщо при вагітності виявляється, що саме там прикріплена плацента, існує ризик справжнього збільшення.

У всіх відношеннях розташування плаценти по задній стінці краще, ніж по передній. Адже в другому випадку вона може не встигати реагувати на зміни, можливе утворення гематом. Ці 2-3 см. ущільнення заважають прослуховувати серцебиття плода, жінка пізніше починає відчувати ворушіння.

Особливості стану

Трапляється таке, що плацента низько розташована по задній стінці. Лікар розуміє, що її край відстає від внутрішнього зіва менше ніж на 6 см. Причини такого стану – часті вагітності, наявність абортів, запальні захворювання ендометрію інфекційного характеру. Небезпечний діагноз – заднє передлежання плаценти. При такому випадку відстань між її краєм та внутрішньою позівою менше 6 см. Через це є ризик передчасного відшарування плаценти. Внаслідок такого стану настає рясна кровотеча.

Жінки, у яких плацента низько розташована, мають проходити через УЗД на певний термін. Іноді це необхідно частіше, ніж при звичайному перебігу вагітності. Якщо ж діагноз підтверджується терміном 36 тижнів, потрібно госпіталізація, оперативне розродження. У цьому більшість випадків закінчується сприятливо.

Існують фактори, які заважають прикріпитися плаценті в оптимальному місці:

• Дефекти області оболонки яйцеклітини.
• Наявність у жінки міом, запальних, гнійних явищ, наявність фізичних деформацій матки.
• Недоведений фактор – дія сили тяжіння під час сну.

Найчастіше аномальне кріплення спостерігається у жінок, що народжували.

Важливо пам'ятати, що заднє розташування плаценти – це не те, через що варто уникати всіх рекомендацій фахівців. Проходження УЗД один раз за триместр дозволяє визначити, чи існує у жінки проблема. Якщо діагностується передлежання, лікар ретельно планує спостереження за вагітною.

При збільшенні розміру матки передлежання може самостійно пройти, але те, як поведеться плацента неможливо передбачити, контролювати. Важливо, щоб в області прикріплення плода не виникав тонус, адже це збільшує ймовірність відшарування.